骨盆骨折

骨盆骨折是一种严重外伤，占骨折总数的1%～3%，多由高能外伤所致，半数以上伴有合并症或多发伤，致残率高达50%～60%。最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤，救治不当有很高的死亡率，可达10.2%。据统计，骨盆骨折中50%～60%由汽车车祸造成，10%～20%是由于行人被撞，10%～20%为摩托车外伤，8%～10%为高处坠落伤，3%～6%为严重挤压伤。

二病因

多由高能外伤所致。据统计，骨盆骨折中50%～60%由汽车车祸造成，10%～20%是由于行人被撞，10%～20%为摩托车外伤，8%～10%为高处坠落伤，3%～6%为严重挤压伤。

三分类

低能创伤所造成的骨盆骨折多为稳定性骨折，多发生于老年人跌倒及低速车祸，或未成年人及运动员髂前上棘或坐骨结节撕脱骨折，前者因缝匠肌，后者因腘绳肌猛力收缩所致，而高能外力所造成的骨折多为不稳定骨折。目前国际上常用的骨盆骨折分类为：

1.Young & Burgess分类

(1)分离型(APC) 由前后挤压伤所致，常见耻骨联合分离，严重时造成骶髂前后韧带损伤占骨盆骨折的21%;根据骨折严重程度不同又分为I、II、III三个亚型

(2)压缩型(LC) 由侧方挤压伤所致，常造成骶骨骨折(侧后方挤压)及半侧骨盆内旋(侧前方挤压)，占骨盆骨折的49%;也根据骨折严重程度不同又分为I、II、III三个亚型

(3)垂直型(VS) 剪切外力损伤，由垂直或斜行外力所致，常导致垂直或旋转方向不稳定占骨盆骨折的6%;

(4)混合外力(CM) 侧方挤压伤及剪切外力损伤，导致骨盆前环及前后韧带的损伤占骨盆骨折的14%。

该分类的优点是有助于损伤程度的判断及对合并损伤的估计可以指导抢救判断预后，根据文献统计，分离型骨折合并损伤最严重，死亡率也最高，压缩型次之，垂直型较低;而在出血量上的排序依次是分离型、垂直型、混合型、压缩型。

2.Tile's/AO分类

(1)A型 稳定，轻度移位;

(2)B型 纵向稳定，旋转不稳定，后方及盆底结构完整;

B1 前后挤压伤，外旋，耻骨联合>2.5cm—骶髂前韧带+骶棘韧带损伤;

B2. 侧方挤压伤，内旋;

B2.1 侧方挤压伤，同侧型;

B2.2 侧方挤压伤，对侧型;

B3 双侧B型损伤;

(3)C型 旋转及纵向均不稳定(纵向剪力伤);

C1. 单侧骨盆;

C1.1髂骨骨折;

C1.2 骶髂关节脱位;

C1.3 骶骨骨折;

C2. 双侧骨盆;

C3. 合并髋臼骨折。

四临床表现

1.患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。

2.疼痛广泛，活动下肢或坐位时加重。局部压痛、淤血，下肢旋转、短缩畸形，可见尿道口出血，会阴部肿胀。

3.脐棘距可见增大(分离型骨折)或减小(压缩型骨折);髂后上棘可有增高(压缩型骨折)、降低(分离型骨折)、上移(垂直型骨折)

4.骨盆分离挤压试验、4字征、扭转试验为阳性，但禁用于检查严重骨折患者。

五检查

对于大多数骨盆骨折来说，通过正位X线片就可以判断骨折的损伤机制，决定最初的急救方案，其他的影像学检查则有助于骨折分类及指导最终的治疗方式。

1.X线检查

(1)骨盆正位片 常规、必须的基本检查，90%的骨盆骨折可经正位片检查发现;

(2)骨盆入口位片 拍摄时球管向头端倾斜40°，可以更好地观察骶骨翼骨折、骶髂关节脱位、骨盆前后及旋转移位、耻骨支骨折、耻骨联合分离等

(3)骨盆出口位片 拍摄时球管向尾端倾斜40°，可以观察骶骨、骶孔是否有骨折，骨盆是否有垂直移位

2.CT检查

CT是对于骨盆骨折最准确的检查方法。一旦患者的病情平稳，应尽早行CT检查。对于骨盆后方的损伤尤其是骶骨骨折及骶髂关节损伤，CT检查更为准确，伴有髋臼骨折时也应行CT检查，CT三维重建可以更真实的显示骨盆的解剖结构及骨折之间的位置关系，形成清晰逼真的三维立体图像，对于判断骨盆骨折的类型和决定治疗方案均有较高价值。CT还可以同时显示腹膜后及腹腔内出血的情况。

3.血管造影

用于诊断和治疗大血管出血，可以通过造影发现破裂的大血管并通过栓塞血管来控制出血。

六诊断

诊断要点：

1.伤后骨盆处疼痛、肿胀，有皮下瘀斑及压痛，不能站立行走。

2.骨盆挤压分离试验阳性。

3.X线片可确诊骨折情况。

七并发症

1.出血性休克

骨折断端的出血及后方结构损伤造成骶前静脉丛破裂为休克的主要原因，大血管破裂较少，其他原因为开放伤口、血气胸、腹腔内出血、长骨骨折等。

2.腹膜后血肿

骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛，血液供应丰富，盆腔与后肤膜的间隙又系疏松结缔组织构成，有巨大空隙可容纳出血，因此骨折后可引起广泛出血。巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。患者常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹腔内出血。故必需严密细致观察，反复检查。

3.尿道或膀胱损伤

对骨盆骨折的患者应经常考虑下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤的发生率较高。

4.直肠损伤

除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症，直肠破裂如发生在腹膜反折以上，可引起弥漫性腹膜炎;如发生在反折以下，则可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。

5.神经损伤

多在骶骨骨折时发生，组成腰骶神经干的S1及S2最易受损伤，可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部分感觉丧失。骶神经损伤严重时可出现跟腱反射消失，但很少出现括约肌功能障碍，预后与神经损伤程度有关，轻度损伤预后好，一般一年内可望恢复。

标签：