鼻出血指南解读（鼻出血的诊断与治疗）

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鼻出血是临床常见症状之一，可由鼻部疾病或全身性疾病引起。鼻出血多为单侧，少数情况下可出现双侧鼻出血；出血量各不相同，从鼻子出血到失血性休克不等，反复流鼻血会导致贫血。

病因

流鼻血的原因有很多，既可以是鼻腔本身的疾病，也可以是鼻腔周围的疾病，或者是全身性的疾病。

本地原因

(1)鼻子受伤

机械性外伤：如外伤、挖鼻等。是鼻出血的常见原因。

气压伤：高空飞行和潜水时。

放射性损伤：可出现鼻粘膜充血水肿，也可出现流鼻血。

(2)鼻中隔偏曲：多发生在骨嵴或骨棘(矩形突)附近或鼻中隔偏曲的凸面，此处粘膜较薄，气流方向在此处发生改变，故粘膜变干，导致血管破裂出血。鼻中隔穿孔患者由于穿孔边缘黏膜干燥、糜烂、脱落，可能会出现反复鼻出血。

(3)鼻腔炎症：

鼻部非特异性炎症：急性鼻窦炎、干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎容易引起鼻出血，出血量一般较小。

鼻部特异性感染：结核、狼疮、梅毒、麻风病、白喉等特异性感染，可因鼻中隔黏膜糜烂、溃疡、肉芽、穿孔而引起鼻出血。

(4)鼻腔、鼻窦、鼻咽部肿瘤：其中鼻中隔血管瘤、鼻咽纤维血管瘤、出血性鼻息肉及鼻腔、鼻窦恶性肿瘤最易流鼻血。少量流鼻血或鼻血是恶性肿瘤的主要早期症状之一。

(5)鼻腔异物：常见于儿童，多为单侧鼻出血。因为鼻腔异物长时间滞留在鼻腔内，可引起鼻粘膜糜烂出血。

系统性原因

(1)出血性疾病和血液病(相对少见):

血管壁结构和功能缺陷：如遗传性出血性毛细血管扩张症、维生素C缺乏症、过敏性紫癜、药物性血管性紫癜、感染性血管性紫癜、血管性血友病等。

血小板数量或功能障碍性疾病：如各种原因引起的原发性血小板减少性紫癜和继发性血小板减少症。

凝血因子障碍：如血友病、维生素K缺乏。

血液自身抗凝作用过强：如抗凝剂使用不当，血液循环中存在纤维蛋白原等抗凝剂，或纤溶过度或加速，如弥散性血管内凝血。

(2)急性发热性传染病：流感、出血热、猩红热、疟疾、麻疹、伤寒。多为高热、血管毒性损伤、鼻粘膜充血、肿胀、干燥，导致毛细血管破裂出血。一般情况下出血量少，多在发热期，出血部位多位于鼻腔前部。

(3)心血管疾病：

高血压和动脉硬化：高血压和动脉硬化是中老年人鼻出血的重要原因，动脉硬化是其病理基础。血压升高，特别是在便秘、用力过度或情绪激动时，会使鼻腔血管破裂，引起鼻出血。此外，打喷嚏、用力咳嗽、剧烈的鼻腔呼吸或鼻腔按摩也是难以反复控制的因素。

静脉压增高：肺气肿、肺心病、二尖瓣狭窄、颈部或纵隔占位性病变等疾病均可引起上腔静脉高压。这类患者的鼻腔和鼻咽静脉常充满瘀血。当患者剧烈咳嗽或其他诱因时，血管可破裂出血，出血部位多位于后鼻孔鼻咽静脉分布区。

(4)其他全身性疾病：妊娠、绝经前、绝经均可引起鼻出血，可能与毛细血管脆性增加有关。严重肝病患者可因肝脏合成凝血因子紊乱而导致流鼻血。尿毒症也会导致流鼻血。流鼻血可能是风湿热的早期表现之一。

发病机理

鼻腔内血管丰富，在以上各种原因的作用下，均可导致鼻出血。蝶腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉的分支在鼻中隔前下方与腭大动脉吻合形成网状动脉丛，称为利特尔区，是鼻出血最常见的部位。鼻静脉在鼻腔内吻合形成网状静脉丛，位于鼻中隔前下部的克氏针静脉丛和位于下鼻道外侧壁后靠近鼻咽部的吴静脉丛均易发生鼻出血。

临床表现

流鼻血由于不同的原因有不同的表现。大多数是单边或双边的。可以是间歇性反复出血，也可以是持续性出血。出血量各不相同，从鼻腔分泌物中的几滴或几毫升血液到严重情况下的几十甚至几百毫升，导致失血性休克。反复出血会导致贫血。少量出血可以通过自我止血或自我压迫来止血。

出血部位多发生在鼻中隔前下部的易出血区(利特尔区)，有时可见喷射状或搏动性小动脉出血，儿童和青年人鼻出血常发生在该区。中老年人流鼻血往往与高血压、动脉硬化有关。出血部位多见于鼻腔后部、下鼻甲后端附近的吴氏鼻-鼻咽静脉丛和鼻中隔后部的动脉。这部分出血一般比较激烈，不容易止血。出血往往很快流入咽部，从口中吐出。

局部疾病引起的鼻出血多发生在一个鼻腔，而全身疾病引起的鼻出血则可能是两个鼻腔交替或同时出血。

诊断

1.详细询问病史及出血情况，确认出血来源于鼻腔或邻近组织，排除咯血、呕血。

2.确定出血部位，结合前鼻内窥镜、鼻内窥镜和/或CT、MRI检查判断出血部位。

3.对于大出血和疑似血液病的患者，血常规检查必不可少。对于使用抗凝剂，怀疑凝血功能异常的患者，需要进行凝血功能检查。

4、估计出血量，评估患者目前的循环系统，是否有失血性休克，必要时咨询相关科室。根据每次出血情况和发作次数、患者的血压、脉搏、一般情况和实验室检查综合判断出血量。当失血量达到500ml时，会出现头晕、口渴、乏力、脸色苍白等症状。当失血量达到500 ~ 1000毫升时，可出现出汗、血压下降、脉搏加快和乏力；如果收缩压低于80mmHg，说明血量已经流失了1/4左右。

5.调查系统性疾病。

鉴别诊断

咯血：喉、气管、支气管、肺出血后，经口排出血液，常见于肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿及心脏病引起的肺淤血。可根据患者既往病史、体征、辅助检查进行鉴别。

呕血：呕血是上消化道出血的主要表现之一。大量呕血时，血液可从口腔和鼻腔涌出，常伴有消化道疾病的其他症状。体检可以有阳性体征，可以识别。

款待

流鼻血是急症，首先要维持生命体征，尽快止血，治疗病因。

一般处理：首先对紧张恐惧的患者及家属进行安抚，使其平静，避免患者因精神因素导致血压升高，加重出血，并及时测量血压和脉搏，必要时进行复水，维持生命体征的稳定。如果病人已经休克，应对其进行急救。询问病史时应询问以下信息：鼻腔哪边出血或先哪边出血、出血的速度和量、既往是否有反复流鼻血、本次出血是否有诱因、是否有

(1)指压法：患者可将蚕豆棉球插入出血鼻腔约1-37.5px深度，用手指捏住两侧鼻翼或将出血侧鼻翼压向鼻中隔约10-15min，或用手指平压上唇，同时冷敷前额和后颈部。这种方法适用于少量出血和鼻腔前部出血的患者。家里有鼻出血的患者可以采取这种方法。

(2)局部止血药：适用于轻度前鼻出血。这种方法简单易行，病人痛苦小。对于出血部位，可用棉垫浸泡1%麻黄碱、1肾上腺素、凝血酶或云南白药粉，深度约为1-37.5px，可严密堵塞鼻腔数分钟至数小时，也可达到止血的目的。

(3)烧灼法：常用化学烧灼法和物理烧灼法(包括电烧灼法、激光烧灼法和微波烧灼法)。鼻粘膜充分收缩麻醉后，出血点可以看得很清楚，用药棉蘸一点30-50%硝酸银或30%三氯乙酸烧灼出血点，在出血点处按压一会儿，直至局部形成白色薄膜。

(4)前鼻孔填塞：前鼻活动性出血较重或出血部位不明确时可使用。前鼻孔凡士林纱布填塞是传统的止血方法。大部分鼻出血患者填塞后可止血，少数患者需重复填塞或进一步填塞后鼻孔。前鼻孔凡士林纱布填塞疼痛，易复发。目前，有许多改进的方法，如：

止血套填塞：将涂有油或药膏的指套放入鼻腔，然后用纱布填塞指套。这种方法在填塞和取出纱布时痛苦较小。

(2)气囊或水囊压迫止血法：用橡胶膜制成各种形状的止血气囊，置于鼻腔出血部位，套筒充气或充水压迫止血。

此外，还可选用其他止血材料，如膨胀海绵、止血海绵、明胶海绵、海藻酸钙纤维等。适用于鼻粘膜弥漫性少量出血，具有止血效果好、痛苦小的优点。

(5)鼻内镜止血：近年来，鼻内镜下探查出血部位，电凝止血的方法取得了显著的效果，得到了广泛的应用，其有效率可达90%以上。其优点在于对鼻腔各部位，尤其是前鼻内窥镜难以观察到的上部、后部、鼻咽部等深窄区域止血准确可靠。与凡士林纱布填塞相比，大大减少了对鼻粘膜的损伤。

止血后无需特殊护理和住院，并发症少。目前我科已开展鼻内窥镜下鼻腔止血多年，止血效果显著，患者痛苦小。

(6)后鼻孔填塞：前鼻孔填塞后，出血仍持续，并反流到咽部或从对侧鼻腔涌出。应选择后鼻孔填塞。

后鼻孔填塞：手术复杂，患者痛苦大。一般需要留院观察，并给予足够的抗生素预防感染。每天都要检查软腭和前鼻孔是否红肿，观察病人的呼吸和进食情况。一般可以装3 ~ 7天。

气囊或水囊填塞法：采用带通气管的气囊(Foley管)作为后鼻孔填塞，不仅能明显减轻患者的痛苦，还能大大减少并发症的发生。患者可采取任何体位，操作简单，止血迅速，对患者身体损伤小，治疗效果好，气囊压力可由注射液控制，可随意调节，对鼻粘膜刺激小，损伤轻，应用容易掌握。

(7)动脉栓塞：通过数字剪影血管造影(DSA)技术，可以定位出血部位，并对该部位的血管进行栓塞。该方法是通过股动脉穿刺插入导管，

动脉栓塞可用于无法控制的原发性鼻出血、外伤性鼻出血、颈内动脉海绵窦瘘、颈内动脉破裂、鼻咽血管纤维瘤出血等。该方法能直接显示出血部位和原因，具有止血快、见效快的优点，缩短了治疗时间。在大出血的危急情况下，数字减影血管造影栓塞是一种有效的抢救措施。但动脉栓塞治疗鼻出血需要一定的设备和条件，技术要求高，患者费用高。过敏体质、动脉粥样硬化严重、肝肾功能不全者为禁忌，应严格掌握适应证。

(8)血管结扎：目前很少使用，多用于严重鼻出血。

(9)鼻中隔手术：鼻中隔粘膜刮除术适用于鼻中隔前下部小血管扩张引起的复发性鼻出血。在局部麻醉下，刮擦鼻中隔粘膜，破坏扩张的小血管网，防止再发鼻出血。激光和射频也可用于破坏扩张的小血管网。鼻中隔偏曲可引起鼻出血，鼻中隔矫正是可行的。

(10)其他手术：对于鼻腔或副鼻窦肿瘤引起的鼻出血，视具体情况和肿瘤性质，先止血，或手术切除肿瘤，或放疗，或结扎颈部血管止血。

系统疗法

流鼻血的原因很多，出血的程度也不一样。鼻出血的治疗和处理，除了鼻腔止血外，还要根据病情采取必要的一般基础和特殊处理，即在止血的同时积极治疗原发病。

(1)找到出血原因，进行治疗。

(2)所有鼻出血患者都应评估出血量，这对于治疗时仍有活动性出血的患者尤为重要。

(3)对于老年患者或出血较多的患者，应注意有无失血性贫血、休克和心脏损害，并及时治疗。出血量大的患者也要同时做血型检测和准备，根据失血量给予补液和输血治疗。高血压患者应积极降压，老年患者血压不宜降得太快，以免血栓形成。

(4)鼻腔填塞鼻腔填塞可降低氧分压，增加二氧化碳分压。因此，老年患者应注意心肺和脑功能，必要时吸氧，注意营养，给予高热量易消化的饮食。

(5)适当应用全身性止血药物，如凝血酶、氨基己酸、苯乙胺等。

(6)对于情绪紧张的患者，可适当使用镇静剂。心理治疗对缓解患者的紧张和焦虑，防止再次出血也有很大的作用。

预防

平时要注意防止流鼻血，措施包括：

1、保持室内安静整洁，温度要适宜。保持室内空气新鲜，适当开窗通风，温度应保持在18 ~ 20。因为太干燥的空气会诱发鼻出血，所以空气湿度应 60%。

2、老年人平日活动要慢，不要用力擤鼻涕，止咳。

3、饮食应进一些易消化的软食，多吃水果蔬菜，避免辛辣刺激性饮食，并保持大便通畅，便秘可给予泻药。

4.老年鼻出血患者常伴有高血压、冠心病、支气管炎等。原发病要定期预防和治疗，必须根据病因进行相应的治疗，尤其是高血压患者。必须尽快将血压控制到正常或接近正常水平，并观察病情变化，及时到医院就诊。

5.对于鼻出血的孩子，要纠正孩子的不良习惯，如挖鼻屎、揉鼻子、好奇放置异物等，容易导致黏膜损伤。

本文到此结束，希望对你有所帮助。

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