屈光术前检查要多久（屈光手术前如何做检查）

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完善的术前检查和评估是手术成功的关键。在角膜屈光手术前的检查评估中，医生的主要目的是评估患者是否适合角膜屈光手术，选择合适的手术方式，预测手术效果。1.病史采集当门诊接诊对角膜屈光手术感兴趣的患者时，我们首先采集病史，通过与患者的沟通，初步判断患者是否为合适的手术候选人。1.询问患者屈光手术的目的，初步判断患者是否适合手术。最重要的是了解患者是否有不切实际的期望，需要将这些患者排除在手术之外。医生需要告知患者术后视力不能超过术前矫正视力，术后其他眼病的可能性依然存在。如果患者仍然报有不切实际的期望，比如要求术后视力达到1.0，那么我们需要慎重考虑是否为这些患者进行屈光矫正手术，因为这些患者术后可能会有很多不好的主诉。2、询问患者全身疾病、既往手术及用药情况，排除手术禁忌症。一些全身性疾病是角膜屈光手术的禁忌症，如未控制的全身性免疫疾病、免疫缺陷性疾病、糖尿病等。一些药物可能会影响角膜愈合，如皮质类固醇和免疫抑制剂。长期使用皮质类固醇还会增加白内障的发生，导致视力下降，患者需要充分知情。3、询问患者的眼病、眼外伤及手术情况。注意干眼症、睑缘炎、角膜上皮糜烂、视网膜裂孔或脱离。对于既往有眼病、外伤、手术的患者，需要完善的术前检查，以确定是否适合手术。4.询问患者的职业和社会地位，了解患者对视力的需求，有助于选择合适的手术。不同的职业群体对视力的需求不同。比如军人和警察需要最好的远视，老师需要臂长阅读才最清晰。不同的职业人群选择不同的手术方式，比如警察和运动员眼外伤的概率相对较高，所以选择表面切割手术更安全。5.询问患者近两年屈光状态是否稳定。对于屈光状态不稳定(两年内近视增加0.75D以上)的患者，要告知患者手术不能达到控制近视的效果，术后近视继续加深，导致视力下降。如果患者有不切实际的期望，不建议进行屈光手术。6.询问患者之前的屈光矫正方法。在过去，屈光矫正方法与术后满意度有关。了解隐形眼镜的佩戴情况，包括镜片类型、佩戴时间和停止佩戴时间。长期佩戴隐形眼镜导致角膜屈光度改变，角膜水肿，需要一定时间停用隐形眼镜才能进行屈光手术。通常，软性隐形眼镜停用1周，RGP停用2周。但由于影响角膜恢复的因素很多，需要结合裂隙灯显微镜和角膜地形图来确定停戴时间是否充分。2.术前检查完善准确的术前检查是手术成功的保证。医生通过术前检查，最终确定患者是否可以进行角膜屈光手术，哪种手术方式最合适，手术效果是否达到患者的期望值。为了保证检验的准确性，我们应该定期调试或更新检验设备。保持专项检查技师和验光师相对固定，有利于保证检查结果的准确性。术前检查包括：手术设计相关检查(视力及验光、角膜地形图、角膜厚度、波前像差、瞳孔)、眼部常规检查(裂隙灯显微镜、眼压、三镜眼底检查)、视觉质量评价(对比敏感度)。1.视力和验光对于屈光手术来说，屈光度决定了激光切割的量，这一点非常重要。验光前，裸眼远视力、原始验光视力和预视力

主观验光中，以最小负透镜或最大正透镜的最佳矫正视力判断球面透镜终点，结合红绿视标平衡辅助判断终点；柱面透镜的判定通常采用十字柱面透镜蜂窝靶，但要结合电脑验光、像差、角膜地形图等客观检查结果。调整柱面透镜时，如果柱面透镜度数或轴向与客观检查有较大差异，必须重新调整并确认。40岁以上人群，主观验光后需要检查近附加(ADD)、正负相对调节(PRA/NRA)、远优势眼。对于已经有老花眼的患者，可以采用单眼视力设计方案，即优势眼近视，脚下，而不是优势眼近视矫正，达到远近视力兼顾的效果。单目视觉设计可能对双目视觉功能有一定影响，模糊图像对清晰图像的干扰可能导致不适。因此，术前需要模拟试验台，以患者主观舒适度和清晰度为首要标准，选择合适的单目视觉设计方案。然后，睫状肌麻痹(散瞳)验光。通常每5分钟使用一次0.5%托贝卡胺滴眼液，连续使用三次，等待15-20分钟后进行电脑验光。对于近视患者，检查扩瞳电脑验光和自然主观验光判断调节控制。如果散瞳电脑验光的近视度数比自然主观验光的近视度数低0.5D以上，则需要进行散瞳主观验光，术前再次进行自然主观验光，以确认近视度数。调节过度的近视患者更容易长期佩戴矫正眼镜。如果在自然状态下不能放松调节，我们建议患者先治疗调节痉挛，再进行屈光手术。远视患者在自然调节中往往处于紧张状态，所以散瞳电脑验光后必须再次进行主观验光，手术前必须再次进行自然主观验光。自然状态下发现的被视为显性远视，而隐性远视必须在扩瞳后发现。对于调节特别紧张的远视患者，更常见的是从来不戴矫正眼镜。我们可以建议患者佩戴一定时间的矫正眼镜放松调节，然后进行屈光手术进行矫正。需要注意的是，散光度数和轴向位置以自然状态为准，而不是以扩瞳状态为准。2、角膜地形图角膜屈光手术前，角膜地形图检查不仅仅是了解角膜曲率，更重要的是发现圆锥角膜，尤其是亚临床圆锥角膜，将这些患者排除在角膜屈光手术之外。需要指出的是，圆锥角膜是一种原发性角膜疾病，与角膜屈光手术没有直接关系。角膜屈光手术不适合圆锥角膜，因为它不可避免地削弱角膜生物力学，并可能加速圆锥角膜的进展。角膜地形图是筛查亚临床圆锥角膜最重要的检查。随着角膜地形图技术的不断完善，亚临床圆锥角膜的诊断敏感性不断提高。传统角膜地形图中使用Placido环，其主要不足是只能检查角膜前表面，不能检查角膜后表面。有些圆锥角膜早期只有后表面异常才能发现。自此，出现了狭缝光学扫描方式的角膜地形图Obscan。其进步在于可以同时检查前、后角膜表面，但后角膜表面检查的准确性较差。最近出现了利用旋转式Scheimpflug技术的眼前节诊断仪Pentacam Oculus，它可以同时检查角膜前表面和后表面，测量每个角膜点的厚度。研究表明，Pentacam对亚临床后部圆锥角膜的诊断高度敏感。亚临床圆锥角膜的角膜地形图表现包括：下角膜曲率异常增大伴角膜厚度变薄，上下角膜曲率不对称，

长期佩戴隐形眼镜的角膜地形图表现为角膜呈球形，角膜不规则，角膜水肿增厚。检查角膜地形图可以帮助医生判断隐形眼镜是否停用了足够长的时间。角膜地形图结合验光可以确定散光的来源。角膜屈光手术的最佳适应症是角膜散光患者。3.角膜厚度不仅是判断角膜屈光手术是否可行的重要指标，而且与屈光度一起决定手术方法和预期疗效。传统的角膜厚度测量方法是用A型超声波仪器。这种方法有很多缺陷，包括接触性，受检查者经验和患者配合的影响，无法同时测量各个方向的角膜厚度，因此逐渐被新仪器淘汰。目前，我们使用Pentacam同时获得角膜地形图和角膜厚度图。最薄的角膜厚度作为手术设计的参数。通过对比研究，我们发现Pentacam和A型超声仪测量角膜中央厚度的差异很小，而Pentacam更容易操作，一次获得角膜多点厚度。角膜厚度是判断角膜屈光手术是否可行的重要指标。当角膜厚度过薄(小于450m)时，即使角膜地形图正常，也不建议进行角膜屈光手术，因为角膜厚度过薄会增加术后角膜肿胀的风险。Pentcam的角膜厚度图也是辅助诊断亚临床圆锥角膜的重要参考。角膜厚度结合屈光度决定了哪种手术更合适，以及预期的手术效果。在选择手术方法时，最重要的考虑因素是角膜生物力学。LASIK手术的角膜瓣对角膜生物力学几乎没有贡献，适合角膜厚度正常或较厚的患者。为了减少对角膜生物力学的影响，尽量使用较薄的角膜瓣比较安全。研究表明，LASIK手术的安全角膜厚度为基质床厚度大于250微米，残余基质床厚度大于原角膜厚度的1/2。与LASIK相比，浅层角膜切削术对角膜生物力学影响较小，可适用于高度近视、角膜相对较薄的患者。但需要注意的是，浅切口手术后也会发生角膜肿胀，因此也需要保证360 m的安全基底厚度。波前像差波前像差检查提供客观屈光度，通常在主观验光之前。波前像差检查最重要的功能是诊断与高阶像差和波前像差引导的激光切割相关的并发症。通过像差指导或像差优化方案，减少手术球差的增加，提高术后视觉质量。通过像差检查，可以找出患者视觉主诉的光学原因，如光晕征是由球差引起的，拖尾征是由彗差引起的。采用相应的像差引导矫正手术可以有效提高视觉质量。波前像差检查也是评价手术疗效的重要指标。目前临床上常用哈特曼-鲨鱼像差仪。检查可在自然状态或睫状肌麻痹的情况下进行，以减少调节对球差的影响。5.瞳孔检查由于瞳孔直径直接关系到激光切割光学区的大小设计和术后视觉质量，所以所有患者在散瞳验光前都必须进行暗室瞳孔直径检查。我们用电脑验光仪的瞳孔照相法测量瞳孔直径，是在暗室中进行的。对于暗室瞳孔较大(7mm)的患者，如果同时近视散光程度较高，术后出现光晕的概率和程度都会增加，甚至会影响夜间驾驶。一定要和患者充分沟通。6、裂隙灯显微镜检查裂隙灯显微镜检查眼前节和后极。严重的睑缘炎和干眼症需要在角膜屈光手术前进行治疗和改善。对于泪液分泌不足的患者，需要排除干燥综合征等免疫性疾病。如果结膜疤痕在角膜附近，可能会影响角膜上皮

虹膜色素痣范围较大且靠近瞳孔可能影响手术随访，可由患者在激光仪下模拟或通过增加侧向照明来减少。晶状体疾病，如白内障和晶状体半脱位，不是角膜屈光手术的适应症。如果杯盘比大于0.5或眼睛不对称，应排除青光眼。矫正视力小于1.0的患者应重视黄斑，必要时进行光学相干断层扫描，排除黄斑变性、劈裂等疾病。黄斑病变不是角膜屈光手术的禁忌症，但屈光手术只能在患者充分了解病情和正确认识屈光手术的基础上考虑。7.眼压测量对角膜屈光手术具有双重意义。首先是帮助排除青光眼。对于眼压21mmHg或眼底检查怀疑青光眼的患者，需要进一步进行视野和OCT检查，排除青光眼。其次，角膜屈光手术后必须使用激素滴眼液，术前基础眼压是我们判断激素性高眼压的主要参考指标。我们一般用非接触式眼压仪测量三次，取平均值。如果非接触眼压高，建议使用压平眼压进行复查。8、三面镜眼底检查散瞳验光后，三面镜眼底检查。要特别注意视盘(杯盘比)、黄斑(变性)和周边视网膜(裂孔和脱离)。眼底病不是角膜屈光手术的绝对禁忌症，必须在角膜屈光手术前进行治疗。我们团队的周边视网膜裂孔常规用氩激光封闭，2周后进行角膜屈光手术。对于未经治疗的周边视网膜变性，建议定期随访。眼底病患者使用浅切口更安全，因为可以避免负压吸引对眼底的干扰。9.对比敏感度对比敏感度检查不是用于手术设计，而是用于评估视觉质量。对比敏感度曲线反映了不同空间频率的对比辨别能力。角膜屈光手术后高阶像差的增加往往不会引起视力下降，而是引起对比敏感度下降。因此。与视力和屈光度相比，对比敏感度更全面地反映了角膜屈光手术后患者的实际视觉体验。国际通用的CSV-1000E对比敏感度仪可用于对比敏感度检查。3.术前谈心与签字虽然我们通过完善的术前检查排除了大部分禁忌症，且手术的矫正效果可以准确预测，但由于检查设备灵敏度的限制、激光能量反应的个体差异、角膜愈合后胶原增生的个体差异等各种不确定因素，医生必须在术前与患者进行详细的谈心，告知其预期的手术效果和可能存在的不确定因素，并在取得患者充分理解后签署知情同意书。在一些高危因素的情况下，如高屈光度导致的欠矫和回退风险、高瞳孔屈光度导致的夜间视力损害风险、40岁以上晶状体老化导致的屈光度不稳定和老视风险等，医生需要特别关注，并取得患者的充分理解。

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