尿崩症的治疗方法（尿崩症的发病机制）

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按病因可分为原发性尿崩症和继发性尿崩症；根据病情的严重程度，可分为完全性尿崩症和部分性尿崩症；按病程可分为暂时性尿崩症和永久性尿崩症。此病可发生于任何年龄，尤其是年轻人，男女比例约为2: 1。疾病概述尿崩症是由于垂体激素之一的抗利尿激素缺乏，肾脏排出更多水分的现象。原因是肾小管重吸收受到影响。多尿是指尿量增加，与糖尿病无关。发病机理1。加压素的生理学(一)AVP的合成与代谢加压素在下丘视上核和室旁核的神经元中合成，其初始产物为激素原，进入尿崩症患者体内形成激素原，后者被包裹在神经分泌小泡中。囊泡沿着神经垂体束的轴突流向神经垂体，在劝导过程中，通过酶的作用产生活性的9种肽，即精氨酸加压素(AVP)、一种分子量(神经垂体素)和一种由39个氨基酸组成的糖肽。这三种产品都被释放到外周血中。AVP由下丘脑神经元分泌后，沿丘脑-神经垂体束向下行进至末端，并储存在神经垂体中。近年发现在正中隆起外侧区也有AVP纤维，AVP也可分泌到垂体门脉系统，在第三脑室底部和脑干血管的运动中枢。AVP与位于肾脏远曲小管和集合管中的内皮细胞结合，促进水从管腔流向间质，并有助于维持恒定的渗透压和体液量。血浆中AVP浓度很低，无血管活性作用，但作用于V1受体的高浓度AVP可引起血管收缩。存在于大脑轴突中的AVP可能参与学习和记忆过程，正中隆起中的AVP纤维可能与促进ACTH释放有关。血浆和尿液中AVP的浓度可以通过免疫测定来确定。在随机摄入液体的情况下，神经垂体含AVP近6个单位或18mmol(20g)，外周血AVP浓度为2.3 ~ 7.4 pmol/L (2.5 ~ 8 ng/L)。血液中AVP的浓度随昼夜变化，深夜和清晨最高，下午最低。正常供水时，健康人24小时内从脑垂体释放23 ~ 1400 pmol (400 ~ 1500 ng)，从尿中释放23 ~ 80 pmol (25 ~ 90 ng)。断水24 ~ 48小时后，AVP的释放增加了3 ~ 5倍，血和尿中的水平继续升高。AVP主要在肝和肾中失活，近7% ~ 10%的AVP以活性形式从尿中排出。AVP第1版条例。渗透压受体AVP的释放受到各种刺激的影响。正常情况下，AVP的释放主要是由于下丘脑内渗透压受体的调节，渗透压的变化刺激AVP的产生和释放。血浆渗透压变化和AVP释放的反馈调节机制使血浆渗透压保持在一个较窄的范围内。给正常人20ml/kg水负荷后，平均血浆渗透压为281.7mOsm/kg？给有水负荷的人注射高渗盐水后，H2O的血浆渗透压为287.3/kg？H2O .2.容量调节减少的血容量刺激左心房和肺静脉中的张力，并通过减少从压力感受器到下丘的张力抑制冲动来刺激AVP的释放。另外，喊叫、直立、温暖的环境引起的血管舒张，可以刺激这一机制恢复血容量。体积的减少可使循环AVP浓度达到高渗透压引起的10倍。3.压力感受器低血压刺激颈动脉和主动脉压力感受器并刺激AVP释放。失血引起的低血压是最有效的刺激。此时血浆AVP浓度明显升高，也可导致血管收缩，直至血容量恢复维持血压。4.下丘脑中的许多神经递质和神经肽在神经调制下具有调节AVP释放的功能。例如乙酰胆碱

能刺激AVP释放的药物包括尼古丁、吗啡、长春新碱、环磷酰胺、氯贝特、氯丙嗪和一些三环类抗抑郁药。乙醇可以通过抑制神经垂体的功能来利尿。苯妥英钠和氯丙嗪能抑制AVP的释放，产生利尿作用。(3) AVP对缺水和水负荷的反应。缺水会增加渗透压，刺激抗利尿激素的释放。缺水后，最大尿渗透压随肾髓质渗透压及其他肾内因素而变化。正常人断水18 ~ 24小时后，血浆渗透压很少超过292mOsm/kg？H2O .血浆AVP浓度增加到14 ~ 23 pmol/L (15 ~ 25 ng/L)。进入水中后，AVP的释放会受到抑制。正常人饮用20ml/kg水负荷后，血浆渗透压平均降至281.7mOsm/kg？H2O .(四)AVP释放与口渴的关系。

在正常情况下，AVP的释放与口渴的感觉相协调，这两种感觉都是由纸浆渗透压的轻微增加引起的。血浆渗透压上升到292mOsm/kg时？H2O以上时，口渴感逐渐明显，直到尿液浓度达到最大限度才刺激饮水。因此，正常情况下，脱水引起的轻度高钠血症可以增强口渴感，增加液体摄入，从而恢复和维持正常的血浆渗透压。相反，当口渴感丧失时，体液的流失不能通过饮水及时纠正，虽然此时AVP释放可以最大限度地浓缩尿液，但仍会发生高钠血症。(五)糖皮质激素的作用

肾上腺皮质激素和AVP对水排泄有积极作用。可的松可提高正常输注高渗盐水引起的AVP释放的渗透压阈值。后退时，身体对水负荷反应异常。肾上腺功能下降时，尿液释放能力下降可能部分是由于循环中AVP过多所致，但糖皮质激素在AVP缺乏时可直接作用于肾小管，降低水通透性，在AVP缺乏时增加自由水排泄。(6)AVP的细胞学机制。

AVP作用于小肾小管的机制：AVP与管腔对面肾小管细胞膜上的V2受体结合；激素受体复合物通过鸟苷酸结合刺激蛋白激活腺苷酸环化酶；环磷酸腺苷生成增加；c-AMP转移到管腔细胞膜上，激活膜上的蛋白激酶；蛋白激酶导致膜蛋白磷酸化；腔膜对水的通透性增加，增加了水的重吸收。许多离子和药物可以影响AVP的作用。钙和锂抑制腺苷酸环化酶对AVP的反应，也抑制cAMP依赖性蛋白激酶。相反，氯丙嗪增强AVP诱导的腺苷酸环化酶的激活。

2.AVP产生和释放的任何一个环节出现功能障碍都会导致发病。

通过比较正常饮水、水负荷和断水状态下血浆和尿液渗透压的变化，中枢性尿崩症可分为四种类型：型：断水时，血液渗透压明显升高，而尿液渗透压很少升高，注射高渗盐水时无AVP释放。这种类型确实有AVP缺陷。型：禁水时尿渗透压突然升高，但注射生理盐水时无渗透压阈值。这些患者缺乏渗透压感知机制，只能在严重脱水导致低血容量时刺激AVP释放。型：随着血浆渗透压的升高，尿渗透压略有升高，AVP释放阈值升高。这些患者具有缓慢的AVP释放机制，或者渗透压受体的敏感性降低。型：血、尿渗透压曲线均向正常值右移。当血浆渗透压正常时，该患者开始释放AVP，但释放量低于正常。 ~ 患者对恶心、尼古丁、乙酰胆碱、氯磺酰脲、阿托品有良好的抗利尿作用，提示AVP的合成和储存是存在的，只有在适当刺激下才能释放。在极少数情况下， ~ 型患者可出现无症状的高钠血症，尿崩症非常轻微，甚至缺乏尿崩症的证据。

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