颈动脉狭窄剥脱手术（颈动脉内膜切除术）

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1、 据卫生部统计，1997年我国脑卒中年发病率达到200/10万，超过300万人。死于中风的人数已跃居首位，幸存者中约有3/4的人不同程度地失去了劳动力。缺血性卒中与颈动脉狭窄缺血性卒中的原因之一是颈动脉粥样硬化性狭窄。据报道，在美国60岁以上的中风患者中，颈动脉粥样硬化约占70%。Tegler用超声检查了168例中风患者，发现109例是由颈动脉狭窄引起的。卒中后12小时内进行脑血管造影，90%以上病例发现动脉狭窄，其中50%位于颅外颈动脉。可见缺血性卒中与颈动脉粥样硬化性狭窄密切相关。颈动脉狭窄的无创检查颈动脉狭窄的诊断多年来一直依赖数字减影血管造影(DSA)，至今仍是“金标准”。但DSA毕竟有一些创伤，偶尔会出现动脉粥样硬化斑块或血栓脱落、动脉痉挛等并发症。因此，近年来，无创检查越来越受到人们的青睐，主要包括超声、磁共振血管造影(MRA)和CT血管造影(CTA)。颈动脉狭窄的外科治疗最早于20世纪50年代初在美国由Spence(1951)进行颈动脉内膜切除术。1953年，DeBakey为颈内动脉完全闭塞的患者成功地通过动脉内膜切除术重建了血流。半个世纪以来，特别是1991年北美症状性颈动脉内膜切除术(NASCET)和欧洲颈动脉外科(ECST)的大规模随机试验结果发表后，动脉内膜切除术的地位已经毋庸置疑，美国每年的手术量高达10万例。颈动脉内膜切除术在我国开展较晚，很大程度上是由于人们传统观念认为颅外颈动脉病变在东方人很少见。这种观念显然是没有根据的，难免有失偏颇。好在我们国家的神经外科领域已经关注到了这个问题，国家已经把它列入了九五和十五的重点研究项目。颈动脉内膜切除术的适应证取决于患者的临床表现和病理特征。过去，人们更多地关注动脉粥样硬化引起的动脉狭窄程度，但近年来，人们越来越重视动脉粥样硬化斑块的病理学。许多资料表明，不稳定斑块(纤维帽变薄或破裂、溃疡形成、斑块中脂质成分多或出血)比稳定斑块更容易产生症状。因此，目前大多数学者认为，对于TIA(短暂性脑缺血发作)患者：1。多次发作并已确诊相应颈动脉狭窄者；2.虽然是单次发作，但颈动脉狭窄70%；3.影像学检查证实斑块不稳定；4、内科治疗无效，应考虑手术。对于频繁TIA、颈动脉高度狭窄(> 90%)或血栓形成、原有颈部杂音突然消失的患者，应尽早甚至紧急手术。除TIA外，如果检查证实颈动脉狭窄，中风患者也应考虑手术。因为研究表明，颅外颈动脉病变引起的缺血性卒中每年复发率为5% ~ 20%，5年内达到50%。如果在首次卒中后使用动脉内膜切除术，年复发率可降至2%。当然，动脉内膜切除术的目的不仅仅是改善现有的功能障碍，更是为了防止再次中风，手术时机也要因人而异。是否对无症状颈动脉狭窄进行手术仍有争议。大多数学者主张，如果狭窄超过70%，或者斑块不稳定，即使无症状，也应考虑手术。颈动脉内膜切除术术中监测技术也有许多进展，包括血管完整性监测(残余压力测量、局部脑血流测量、经颅多普勒超声和术中OPG等。)和脑功能监测(脑电图、体感诱发电位和近红外光谱分析等。).目前临床上应用最广泛的是脑电图、诱发电位和经颅多普勒超声。关于术中分流，虽然有常规分流和从未使用过的分流，但大多数学者认为

2、 他们认为，在需要进行动脉内膜切除术的患者中，高血压、冠心病、糖尿病、肺病等患者的比例。是明显增加的，自然是手术创伤越小越好。但在全麻下，气管插管、全身麻醉、过度监测对内环境的影响可能比动脉内膜切除术本身更大，局部麻醉的创伤更小。而且对于脑缺血，意识清醒的患者是比脑电图和经颅多普勒超声更敏感的监测系统。一些主张使用局麻的学者认为，心脏病患者在局麻下进行颈动脉内膜剥脱术更安全，但心动过速和高血压会增加心肌需氧量。所以目前大部分学者还是采用全身麻醉。

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