透析液

透析液的配方含钾、碳酸氢根、钙、葡萄糖、镁离子等。钠是人体血浆中浓度最高的阳离子(正常138 mmol/L),与血浆渗透压(正常287mOsm/kg.H2O)密切相关。通常测定的血浆钠浓度需除以0.93为血浆水钠浓度，因水仅占血浆体积93%,余为血浆蛋白。当透析液钠浓度为142 mmol/L时达到透析液/血浆钠的平衡,有人称之为生理性钠浓度。临床所使用透析液钠浓度多在135-145mmol/L。对于透析中易发生低血压的患者,提高透析液钠浓度可提升血钠水平及提高毛细血管再充盈率,促进细胞内水分向细胞外液转移,减少及避免低血压的发生。方式包括持续高钠透析液或钠曲线透析液。钠曲线指开始时高钠(145-150 mmol/L),随后钠浓度呈线性、阶梯式或对数式下降至较低水平(135-140 mmol/L)。钠曲线的调整需保证透析后血钠在正常范围。目前认为，高钠透析可降低透析中症状发生率；但高钠透析会增加口渴感,带来透析间期体重增加过多,及顽固性高血压等问题；高钠透析适于透析中频发低血压及透前尿素氮特别高的患者。透析前高钠血症患者,透析液钠浓度应设定与血钠相当水平(相差不超过2 mmol/L),以避免水分向组织间隙及细胞内转移所致脑水肿。而对于慢性中-重度低钠血症(低于125 mmol/L)患者,一般建议透析液钠浓度不能超过血钠15 mmol/L。慢性重度低钠血症(低于115 mmol/L) ,血钠纠正要缓慢，血钠上升速度不超过12 mmol/L/24h。临床通常予透析液钾离子浓度为2.0或更低以清除足量钾,使透析后通常存在轻度低钾血症，给透析间期血钾的上升提供空间。高钾血症最为主要是心脏的损害表现为(1) 抑制心肌收缩力(2) 心律失常 ：几乎各种心律失常皆可发生。我们中心的钾浓度是2.5，使用KD 2.5比KD 2.0可使透析中严重心律失常发生率有下降趋势，但可导致透前高钾血症发生率明显增多，后者可通过积极临床干预予以控制。（血液净化标准操作规程2010年版指出，KD可为0～4mmol/L，常用KD 为2.0，临床应依据患者血钾浓度适当调整。）最理想—— KD个体化！目前认为透析前碳酸氢根浓度宜控制在18-24 mmol/L,K-DOQI推荐周中透析前碳酸氢根浓度为22 mmol/L,透析液碳酸氢根浓度通常设定为32-39mmol/L。建议降低透析液碱基浓度,透析液碳酸氢根浓度通常设定为32mmol/L；同时联合口服小苏打来维持稳定酸碱状态,避免透析前后的酸碱状态大幅度波动。目前透析液钙离子常设浓度为1.25、1.5及1.75 mmol/L。为了纠正低钙血症和抑制继发性甲旁亢的高甲状旁腺素(PTH)水平,很多中心又将钙离子浓度提高至1.63-1.75 mmol/L；目前推荐个体化钙离子，但有倾向使用低钙透析液+口服补钙治疗趋势。高钙透析液可能增加心脏作功及心输出量,不影响血管张力,利于血压稳定,对透析中易发生低血压患者有利；低钙透析液则有利于降低血管张力,改善血管顺应性,宜于顽固性高血压患者,但可能延长心脏QT间期,增加心律失常风险；低钙透析液还可降低钙磷乘积,改善低PTH无动力型骨病患者骨代谢状态。含糖透析液有可能导致高三酰甘油血症、降低钾清除效率、易于滋长微生物,及激活炎症反应。高糖血症已明确可激活机体炎症反应，目前常用透析液糖浓度为5-10mmol/L,建议采用生理糖浓度。FDA批准透析液糖浓度为5.5mmol/L。采用无糖透析液主要为了避免透析液(特别是采用中心供液时各管路中的残留部位)滋长微生物；无糖透析液可1）导致糖、热量丢失及低血糖反应发生率2）增加氨基酸丢失(因为增加机体蛋白分解代谢氨基酸释放)3）营养不良或糖尿病使用长效降糖药患者尤其常见。血浆镁离子浓度为0.8-0.9 mmol/L,其中20%与蛋白结合。镁主要通过肾脏排泄,肠道吸收镁不受血镁水平的影响,因此HD患者完全依赖透析清除摄入的镁,透析液镁离子浓度需低于血浆水平。目前透析液配方正从传统的统一固定配方向个体化配方发展。个体化配方有利于尽量降低透析所带来的对内环境非生理性影响,减少透析即刻及长期并发症。这种个体化配方不仅包括不同患者透析液电解质、碱基及糖浓度不同,还包括同一透析过程中随血液浓度的变化调整透析液相应成分浓度,这样才能达到合理透析及患者最舒适的要求。

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