细菌性肝脓肿的诊断与治疗指南（细菌性肝脓肿的诊断与治疗）

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1.[原因]

细菌性肝脓肿是由化脓性细菌引起的肝内化脓性感染，又称化脓性肝脓肿。成人常见的致病菌有大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、链球菌、葡萄球菌和厌氧菌。在儿童中，金黄色葡萄球菌和链球菌，其次是弗里德兰德等。

病原体可以通过以下途径进入肝脏：

1.胆道系统：目前中国患者最主要的感染途径。如胆总管结石、胆道蛔虫病或华支睾吸虫病等。并发急性化脓性胆总管炎，细菌可沿胆道上行，感染肝脏形成肝脓肿。

2.门静脉系统：腹腔感染(如坏疽性阑尾炎、化脓性盆腔炎等。)、肠道感染(如溃疡性肠炎、细菌性痢疾等。)，痔疮感染等。可引起门静脉分支血栓性静脉炎。其脓毒性栓子脱落后，可沿门静脉系统进入肝脏，引起肝脓肿。由于抗生素的广泛应用，通过这种途径感染是罕见的。

3.淋巴系统：如果肝脏相邻部位有胆囊炎、膈下脓肿、胃十二指肠穿孔等化脓性病变，细菌可通过淋巴系统侵入肝脏。

4.血液感染：当身体任何部位的化脓性感染，如上呼吸道感染、急性骨髓炎、亚急性心内膜炎、疖痈等并发菌血症时，致病菌可通过肝动脉进入肝脏。

5.直接侵入：当肝脏有开放性损伤时，细菌可通过伤口直接侵入。有时肝脏闭合性损伤形成肝脏包膜下血肿后，肝脏内原有的细菌可将血肿转化为脓肿。

6.其他不明原因：很多肝脓肿没有明显的病因，比如隐匿性肝脓肿。体内可能有一些感染性病变。当机体抵抗力减弱时，偶然的菌血症会引起肝脏炎症和脓肿。据报道，25%的隐匿性肝脓肿伴有糖尿病。有时肝脓肿细菌培养结果为阴性，不能排除是厌氧菌培养技术不当所致。

2.[临床表现]

细菌性肝脓肿无典型临床表现，急性炎症期常被原发病所掩盖。一般这种病发病急。由于肝脏供血丰富，一旦发生化脓性感染，大量毒素进入血液循环，引起全身性脓毒性反应。临床上，一些先驱性疾病(如胆道蛔虫病)继之以突然寒战、高热和肝区疼痛。主要临床表现如下：

1.寒战高热：大多是最早的症状，也是最常见的症状。发病初期，患者突然感到畏寒，继而高热，发热多为松弛型。体温38 ~ 40，最高41。寒热交换伴有大量出汗，脉率迅速增加，一天反复发作数次。

2.肝区疼痛：炎症引起肝脏肿大，导致肝包膜急性肿胀，肝区持续钝痛；发病时间可发生在其他症状之前或之后，也可与其他症状同时发生。剧烈疼痛往往表明单个脓肿；脓肿早期为持续性钝痛，后期为剧痛，肝膈顶部脓肿常随呼吸加重而提示。有时疼痛可放射至右肩，左侧肝脓肿可放射至左肩。

3.乏力、食欲不振、恶心呕吐：由于全身毒性反应和持续食用，常见乏力、食欲不振、恶心呕吐等消化道症状。少数患者在短时间内表现出精神萎靡等严重的病状，少数患者出现腹泻、腹胀或顽固性呃逆等症状。

4.体征：肝脏压痛、肝脏肿大最常见；右下胸部和肝区叩诊痛；有时出现右反应性胸膜炎或胸腔积液；若脓肿位于肝表面，相应部位肋间皮肤红、肿、嫩、凹水肿；如果脓肿位于右下部分，通常右侧肋骨或右上腹充盈，甚至可见局限性隆起。常可触及肿大的肝脏或波动的肿块，并有明显的压痛和腹肌紧张等。在左肝脓肿的情况下，上述体征仅限于剑突。患者晚期可出现腹水，可能是由于门静脉静脉炎及周围脓肿压迫所致，影响门静脉循环，损害肝功能，导致长期食用造成营养不良，蛋白质低。继发性胆道梗阻的患者都伴有黄疸。其他原因引起的化脓性肝脓肿，一旦出现黄疸，就意味着病情严重，预后差。这些都是肝脓肿的典型表现。值得指出的是，由于当前诊疗技术的进步和抗生素的早期应用，这些典型表现很少见，但以腹痛、乏力、盗汗为主要症状。

3.[诊断]

一般来说，诊断不难。化脓性疾病的人突然出现明显的寒战高热、肝区疼痛伴叩诊压痛、肝区肿大、白细胞增多，提示细菌感染。应考虑细菌性肝脓肿。以下检查有助于肝脓肿的诊断。

1.X线检查：X线检查显示肝脏阴影增大。若脓肿位于肝右叶，可观察到膈抬高，活动受限，肋膈角模糊或少量胸腔积液，右下症或肺不张等。有时脓肿部位可出现气液平，说明脓肿是由产气细菌感染引起的。肝左叶脓肿可导致贲门受压和胃小弯。当膈肌活动受限，肋膈角消失，胸腔积液较少时，也应考虑膈下脓肿的存在。

2.超声检查：脓肿内有典型的液体回声暗区或液面。同时要从体表了解脓肿腔的位置、大小和深度，以确定最佳穿刺点、脓肿进针方向和深度，或为手术引流提供入路选择。但超声往往难以检出小于1cm的多发性肝脓肿，临床诊断时应引起重视。从超声的角度来看，需要与其他囊性病变相鉴别。一般肝囊肿壁整齐清晰，囊内密度均匀。但肝脓肿的腔壁不规则，边界不清，腔内常包含多个回声区。

3.CT检查：CT检查可以发现脓肿的大小和形态，显示脓肿在肝脏的确切位置，为临床医生进行脓肿穿刺和手术引流提供清晰直观的影像资料。主要表现为肝脏内有低密度区，CT值略高于肝囊肿，边界多不清。有时，低密度区域会出现块状阴影。注射造影剂后，周边强化明显，边界更清晰。增强扫描的典型表现是脓肿壁环状强化(靶征)，“靶征”的出现强烈提示脓肿已形成。

4.MRI检查：肝脓肿早期因水肿而存在，故在MRI检查中具有T1和T2弛豫时间长的特点。在T1加权像上，有一个边界不清的低信号区，而在T2加权像上，信号强度增加。当脓肿形成时，脓肿在T1加权像上为低信号区。脓肿壁炎性肉芽结缔组织信号强度也较低，但略高于脓肿。脓肿壁周围的炎症、水肿和肝组织形成略低于脓肿壁的环状信号强度病灶。在T2加权像上，脓肿和水肿的组织信号强度明显增强，脓肿壁呈环状，略呈l形

(1)抗感染：在治疗原发病灶的同时，使用大剂量有效抗生素控制炎症；目前提倡有计划地联合应用抗生素。比如首先要选择对需氧菌和厌氧菌都有效的药物，细菌培养和药敏结果出来后再选择敏感的抗生素。

(2)维持水电解质平衡，要积极补水，纠正水电解质紊乱；

(3)保肝治疗；

(4)提高机体免疫力：给予维生素B、C、K，必要时可反复注射小剂量新鲜血液和血浆，纠正低蛋白血症，改善肝功能，注射免疫球蛋白。

(5)中医中药治疗：一般除上述方法外，还采用中药、中药治疗。

2.b超引导下经皮脓液抽吸或导管引流：

适用于单个大脓肿。在b超引导下，用粗针穿刺脓肿腔。引流脓液后，反复注射甲硝唑溶液进行冲洗和吸引，直至注射液干净，然后拔出穿刺针。也可在反复冲洗吸脓后置入导管，为术后常规冲洗引流做准备，待脓腔小于1.5cm时再拔出，此法操作简单，创伤小，疗效满意，特别适用于年老体弱及危重患者。穿刺抽脓或导管引流不能完全替代手术引流，因为：

(1)如果脓腔内的脓液粘稠，会造成引流不畅。

(2)如果引流管较粗，容易引起组织或脓腔壁出血。

(3)多室脓腔引流不彻底。

(4)胆石症等原发性病变不能同时治疗。

(5)厚壁脓肿抽吸或引流后，脓肿壁不易塌陷。

3.手术疗法：

主要有脓肿切开引流和肝切除术。前者适用于较大脓肿或经上述治疗后全身中毒症状仍较严重或出现并发症时，如脓肿穿透胸腔、腹腔引起腹膜炎或胆道。后者适用于因其壁厚而难以用非手术疗法治疗且局限于肝脏一叶的慢性肝脓肿。

(1)脓肿切开引流：常用方法如下：

腹腔切开引流：进入腹腔后，采用右肋缘斜切口找出脓肿部位，用湿生理盐水垫保护术野，防止脓液污染腹腔；穿刺抽出脓液后，用直血管钳沿进针方向插入脓腔。吸引器吸出脓液后，将手指伸入脓腔，轻轻分离腔内间隔组织，用双氧水和生理盐水反复冲洗脓腔。吸完后，将双套管放入脓腔内进行负压吸引。将大网膜包裹或覆盖在脓腔内和引流管周围；引流管从腹壁的另一个穿刺孔引出。脓液被送去做细菌培养。是目前最常用的方法。

腹膜外脓肿切开引流：位于肝脏右前叶和左外叶的肝脓肿已与前腹膜紧密粘连，可经前腹膜外入路引流脓液。因为不能显示腹膜腔，所以不常用。

后脓肿切开引流术：适用于肝右叶膈顶部或后部的脓肿。患者左侧卧，左腰部有沙袋；沿右侧第12根肋骨外侧做一个切口，切除一段肋骨，在第一腰椎棘突水平的肋床上做一个横切口，露出膈肌。有时需要切开膈肌才能到达肾后脂肪囊区。沿肾后脂肪囊向上分开手指，使肾上极与肝下极之间的腹膜后间隙暴露于脓肿；将穿刺针沿手指方向插入脓肿腔内，抽出脓液后，用长弧形止血钳沿穿刺方向插入脓肿腔内，排出脓液。其他的也一样

细菌性肝脓肿患者的预后与患者的年龄、体质、原发病、脓肿数目、开始治疗、治疗的彻底性以及是否有并发症密切相关。青年和老年患者的预后比中青年患者差，死亡率也高。多发性肝脓肿的死亡率明显高于单发性肝脓肿。据统计，140例多发性肝脓肿中死亡106例(75.7%)，而117例单发性肝脓肿中死亡仅28例(23.9%)。细菌的种类和毒性也与肝脓肿的预后密切相关。大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌等细菌引起的肝脓肿死亡率高，对多种药物不敏感的细菌感染预后也差。一般情况差、营养不良、肝功能损害明显者，如低蛋白病、高胆红素血症等，死亡率较高。肝脓肿及其并发症(如膈下脓肿、脓肿破入腹腔引起的弥漫性腹膜炎、胆道出血、脓胸或肺脓肿)的死亡率增加。相反，单个脓肿症状较轻且无并发症的患者预后较好。因此，细菌性肝脓肿的治疗要求是早诊断、早治疗，及时使用有效抗生素，有效排脓，彻底治疗原发病灶，加强全身支持治疗，可大大降低死亡率。近年来，由于医学科学技术的飞速发展，诊疗水平不断提高，细菌性肝脓肿的发病率和死亡率明显下降。

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