膝关节疼痛怎么办（膝关节疼痛怎么办）

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膝关节疼痛可能是所有关节中最难诊断的疾病之一。不仅涉及关节内的各种疾病，还涉及关节外的各种因素。因此，确定膝关节疼痛的原因对关节外科医生来说是一个挑战。因为膝关节疼痛有一半以上不是由关节内病变引起的，所以通过详细的术前病史询问和系统的体格检查，初步明确关节疼痛的原因就显得尤为重要。

医疗/病历

术前详细询问病史是诊断任何疾病的重要步骤。膝关节的症状往往没有特异性。如疼痛、腿无力、关节互锁等。可由交叉韧带和半月板损伤、髌股关节异常、关节软骨病变引起，甚至仅由异常滑膜嵌顿引起。此外，由于膝关节以外的原因可引起或表现出膝关节疼痛，所以应注意膝关节以外症状的询问，如可能引起膝后疼痛的腰部，可能引起膝内症状的臀部等。

膝关节症状的原因往往是提示性的。创伤性病因往往意味着内外稳定结构和其他关节内结构的损伤，而劳损性病因往往提示肌腱止点疾病，退行性病因的意义更为明确。半月板损伤往往与膝关节的旋转有关。

发病或受伤的时间对膝关节疼痛的诊断也有重要意义。半月板损伤在急性期有典型的症状和体征，但到了老年后可能只感觉腿软，关节内有异物嵌顿，诊断困难。前交叉韧带损伤早期可能只有关节不稳的感觉，但出现复杂疼痛时，就意味着关节软骨、半月板和辅助关节稳定结构的进一步损伤。轻度后交叉韧带损伤，由于股四头肌的代偿，早期通常没有特别的不适，但出现膝前痛时，往往意味着髌股关节的严重退变。此外，发病或受伤的时间对确定膝关节疾病的治疗方案也有重要意义。损伤的半月板是否需要修复，修复的难易程度，可以根据损伤的时间来评估；急性前交叉韧带损伤合并内侧副韧带损伤应保守治疗，内侧副韧带愈合期后可重建前交叉韧带。对于急性前交叉韧带或后交叉韧带损伤伴后外侧角损伤，应尽快修复或重建所有受损的韧带结构。

身体检查

膝关节的体格检查是复杂的，对于一个损伤或病变可能有不同的检查方法。在这里，我们不想列出各种方法。我们只想描述一下我们认为最有诊断价值的最常用的体检方法，分析一下它们具体的检查过程和意义。对于膝关节外科医生来说，在日常诊疗中形成自己系统的检测程序是非常重要的。

1.膝关节力线-站立位

脱鞋站在地上，脚踝和膝盖尽量并拢，知道膝盖的轴线。

正常膝关节的解剖轴(FTA)有5-7的外翻角，而力学轴为0，即股骨头、膝关节、踝关节的中心在一条直线上。一般体检，主要是大致了解膝关节的机械轴。正常情况下，膝关节可以并拢，脚踝之间的距离要在4-150px。如果膝关节不能并拢，说明膝内翻；如果踝关节之间的距离过大，则意味着膝内翻。膝内翻的角度通过目测来估计。

膝关节力线的测量对关节疼痛的诊断和手术方案的选择具有重要意义。膝关节外翻常伴有膝关节内侧疼痛，外翻常伴有膝关节外侧疼痛，常提示内侧或外侧胫股关节骨关节炎。外翻膝中膝关节外侧的疼痛常提示膝关节外侧半月板损伤，而外翻膝内侧的疼痛常提示膝关节内侧半月板损伤。中国人膝内翻的机会比较多，要小心切除内侧半月板，否则会加重内侧关节腔的退变。切除外侧盘状半月板可轻微矫正内翻力线，有利于内外关节应力的重新分布。因此，切除外侧半月板后，有时可以获得良好的效果。相反，西方人的外翻膝更多，对外侧半月板的重视程度比我们高得多。受伤的外侧半月板是他们尽力修复的对象。当然也有外侧胫股关节比内侧吻合性差的因素，外侧半月板在减少胫股关节点应力接触方面发挥了更大的作用。对于膝关节力线异常严重的骨关节炎，虽然关节镜下清创和软骨治疗可以缓解膝关节疼痛，但主要的治疗方法应该是胫骨高位截骨。

2.髌骨检查-仰卧位

它既是股四头肌应力传递的支点，又是膝关节前方的“浮标”。

髌骨检查主要涉及髌股关节、内侧滑膜皱襞和关节积液。

1.关节积液：患者仰卧，伸膝检查。膝关节积液可分为三个等级。膝关节积液三度()——俗称浮髌骨征：一手按在髌上囊上，另一手向后点击髌骨。髌骨和股骨之间有撞击感时为阳性。此时关节内约有60ml-80ml积液。膝关节积液二度():浮髌征阴性时，一手拇指食指放在髌韧带两侧“膝眼”处，另一手按在髌上囊上。如果拇指食指因关节内压力而张开，则为阳性。此时关节积液30ml-40ml，不足以浮起髌骨。这种方法也可以用来区分关节积液和滑膜增生。在滑膜增生的情况下，双膝和眼睛都是抬高的，但是髌上囊受压时，就没有这种液压传递引起的拇指和食指的张开。膝关节积液一度():当膝关节检查二度阴性时，用一横指沿外侧髌支持带施压，另一食指检查内侧髌支持带液压传入或波动的感觉。如果这种感觉是积极的。

急性创伤引起的关节积液就是关节血肿，陈旧性损伤引起的关节积液往往说明关节内组织结构的损伤还没有修复。无明显外伤的关节积液，往往是全身性疾病在关节内的反映，如风湿热，也可能是关节退变引起的滑膜刺激所致。

2.髌骨撞击后疼痛：屈膝30-45，拇指向后挤压髌骨，引起疼痛为阳性。髌骨后撞击痛检查的目的是了解髌股关节软骨的损伤或退变，但一方面，这种方法的阳性率不高，对髌骨软骨软化症的敏感性远不及伸膝抗力试验和下蹲试验。其次，无法区分髌骨软骨软化症和髌骨半脱位引起的膝前痛。从理论上讲，髌骨半脱位造成髌股关节外侧关节软骨的高压和退变，应该会导致外侧后髌骨撞击痛。但大多数患者常同时出现髌骨后内侧撞击痛。这是因为软骨营养是在正常应力刺激引起的挤压扩张过程中完成的。髌骨半脱位时，内侧髌股关节面缺乏正常的应力刺激，导致营养紊乱而退变。

3.髌骨活动度：充分伸展膝关节位置，两拇指放在髌骨外侧边缘，向内推髌骨。一般髌骨宽度的四分之一设为一度。正常情况下，髌骨向内运动的程度在1-2度之间。大于2度说明髌骨活动度过大，小于1度说明髌骨外侧支持带紧张，即髌骨向内运动受限试验阳性。对于习惯性髌骨脱位或半脱位，如果髌骨运动正常，外侧支持带松解不能减少髌骨脱位的趋势，应以胫骨粗隆为主的骨外科手术。

4.搁板综合征：伸膝，髌骨不断向内推，然后膝关节逐渐屈曲。当膝盖弯曲接近45时，髌骨内侧产生明显的疼痛，膝关节进一步屈曲产生响的感觉，然后疼痛减轻。这是积极的内侧滑膜的截留。内侧滑膜皱襞可分为三种类型：型为发育不全，仅有一个滑膜皱襞残留于内侧滑膜壁附近，型为正常发育。内侧滑膜皱襞自上而下像架子一样垂直置于前内侧关节囊壁上，但在膝关节屈伸时与股骨内侧髁无接触；型是异常增生，指滑膜。滑膜皱襞综合征型滑膜皱襞引起膝关节前内侧疼痛。当内侧滑膜皱襞为型时，在伸膝位向内推髌骨意味着挤压髌骨和股骨内侧髁之间的皱襞。随着膝关节屈曲程度的增加，髌骨与股骨内侧髁之间的压力增加，从而加重疼痛症状。但当膝关节进一步弯曲，滑膜皱襞滑出髌股间隙，滑向股骨内侧髁时，症状缓解。滑膜皱襞内陷是关节镜下切除滑膜皱襞的有力指征。

5、恐惧症(恐惧症测试):充分伸展膝关节位置，不断向外侧推髌骨，然后逐渐弯曲膝关节。当膝盖弯曲接近45时，患者有髌骨脱位的恐惧心理，拒绝继续检查，为恐怖症阳性。恐怖症检查是习惯性髌骨脱位最敏感的检查方法之一。其意义不言而喻。

6.股四头肌角 Q角 Q角：仰卧，膝位。从髂前上棘至髌骨中心，向远端延伸，从髌骨中心至胫骨结节。这两条线之间的锐角就是股四头肌角(Q角)。正常的股四头肌角度是5-10。一般来说，对于习惯性髌骨脱位，股四头肌角度大于15的，单纯软组织手术无法治愈，应结合骨外科手术。

3、膝盖压痛点——仰卧位

膝周压痛点是确定膝盖疼痛具体原因的最可靠依据。根据压痛点，可以初步确定关节内和关节外的因素。

膝关节外侧压痛点：股二头肌腓骨头处炎症，股二头肌长期紧张活动所致，疼痛可放射至中大腿前外侧，通过膝关节屈曲阻力试验可进一步确诊，N-腘绳肌拉伸有效；外侧副韧带行走部分——外侧副韧带损伤；由于髂胫束收缩或反复刺激股外上髁处的髂胫束引起的股外上髁-髂胫束筋膜炎，可通过髂胫束拉伸试验进一步诊断，髂胫束拉伸治疗有效；股骨外上髁-N腱止点炎，压痛点在外侧副韧带止点前缘，膝关节屈曲位内旋抗力试验阳性，可由髂胫束外伤、劳损或刺激引起。有人称之为外侧膝痛综合征和髂胫束炎症。

膝关节前侧压痛点：髌骨上缘-股四头肌止点病，股四头肌长期高强度活动所致，伸膝90阻力试验阳性；髌尖和髌韧带-髌尖炎症和髌周肌腱炎症，伸膝阻力试验为阳性

膝关节内侧压痛点：胫骨结节内侧部-鹅足刺伤炎症，鹅足滑囊炎，长期N弦肌张力活动所致，疼痛可放射至小腿前内侧，膝关节屈曲抗力试验阳性；内侧副韧带损伤——内侧副韧带行走部分。胫骨平台后内侧部分-半腱肌炎。

关节平面-半月板损伤，关节囊韧带损伤，局限性滑膜炎。

4、膝关节活动度——仰卧位

膝关节活动范围受限不是膝关节疾病诊断的特异性标志，但可作为疾病发展和治疗结果的检测指标。膝关节活动范围受限有三种特殊形式：真性锁定、假性锁定和运动终限。真性性交锁指间间隙嵌入的物质引起的关节屈伸。交叉韧带残端破裂、半月板破裂、关节内游离体、滑膜异常、滑膜皱襞破裂等均可引起关节真性闭锁。假性交锁引起的手指关节内大量积液引起的屈伸功能障碍，由于膝关节屈曲30时关节腔容量最大，疼痛最轻，所以患膝始终保持在30屈膝位，类似于交锁。运动终末受限手指的屈伸中间过程是正常的，但在膝关节因疼痛而完全伸直或弯曲时无法完成，常见于膝关节慢性滑膜炎。

膝关节活动范围的记录标记在0的中立位置。如果正常膝关节超伸10，弯曲130，则记为10-0-130；如果一个正常的膝关节受限于10，那么就记录为0-10-90。

5.内外稳定性检查-仰卧位

随着对膝关节稳定结构的进一步认识，人们认识到膝关节的外侧稳定性不仅由内侧和外侧副韧带来保证，还由膝关节的内侧和外侧复合稳定结构来保证。内侧复合结构包括内侧副韧带、鹅足、半膜肌和N斜韧带，其中鹅足、半膜肌和N斜韧带形成后中角；外侧复合结构包括髂胫束、外侧副韧带、股二头肌腱和N腱，其中外侧副韧带、股二头肌腱和N腱形成后外侧角。完全伸膝伴内外侧不稳：用腋部托住患足，双手支撑小腿，施加外翻和内翻应力，分别检查外翻和内翻时关节的松弛程度。

内外复合结构的损伤或松弛程度可分为。理论上根据关节间隙开放程度，开放到5mm为一度，开放到10mm为二度，开放到15mm为三度。这需要通过应力x线片来确定，而在临床体检中往往很难准确确定。由于膝关节外翻和内翻每增加1度，内侧或外侧关节间隙开放约1mm，体检时可通过增加外翻和内翻角度来确定内侧或外侧关节间隙的开放程度。当外翻角增加到5时，可以认为膝关节内侧第一次不稳定，当增加到10时，确定第二次不稳定，以此类推。

在全膝伸直位，膝关节内侧的稳定性首先由紧张的后内侧角保证，其次是副韧带和交叉韧带。当膝关节完全伸直位出现明显的外翻不稳定时，往往意味着这三组结构同时受损。当只有内侧副韧带或交叉韧带受损时，由于后内侧角的完整性，外翻稳定性没有变化。同样，在全膝伸直位，膝关节外侧的稳定结构首先由绷紧的后外侧角来保证，其次是髂胫束和关节囊韧带，最后是交叉韧带。当全膝伸直位出现明显的内翻不稳定时，也意味着这三组结构同时受损。

屈膝20度内外侧不稳定：如上握住患足，双手支撑小腿，屈膝20度，分别施加外翻和内翻应力，检查膝关节内外侧的稳定性。不稳定的等级与全膝伸直的等级相同。膝关节弯曲20分钟，后内侧角和后外侧角放松，内侧膝关节的稳定性首先由内侧副韧带提供，其次是交叉韧带。外侧膝关节的稳定性首先由髂胫束、外侧副韧带和关节囊韧带提供，其次是交叉韧带。因此，当膝关节内侧不稳定发生时，首先解释为内侧副韧带损伤，交叉韧带损伤也可能伴随着不稳定程度的增加。当膝关节发生外侧不稳定时，首先说明髂胫束、外侧副韧带、关节囊韧带的损伤，交叉韧带的损伤也可伴随不稳定的加重。

结合膝关节在20全膝伸直和膝关节屈曲时的内侧和外侧稳定性测试，可以大致确定哪些是膝关节稳定结构损伤。比如膝关节内侧屈曲20不稳定，膝关节全伸稳定时，表示单纯内侧副韧带损伤，膝关节内侧屈曲20全伸不稳定时，表示全内侧复合结构损伤。膝关节屈曲20不稳定，膝关节完全伸直稳定时，髂胫束、外侧副韧带、外侧关节囊韧带损伤。当膝关节在20屈曲和全伸时不稳定，整个外侧复合结构受到损伤。严重的膝关节内外侧不稳定可能包括交叉韧带损伤。

6.轴向移动试验和反向轴向移动试验-仰卧位

轴向移位试验：膝关节完全伸直，如同检查膝关节内侧稳定性时，用腋窝夹住患足，双手向小腿施加外翻应力，膝关节逐渐弯曲。当膝盖弯曲接近20时，可以感觉到外侧胫骨平台向前运动的弹性声音，继续弯曲膝关节。接近40时，可以感觉到外侧胫骨平台复位的弹性声音。这是一个正向轴向位移测试。

反向轴向移位试验：一手托住脚，另一手托住小腿，先将膝关节屈曲至最大，同时小腿外旋。如果后外侧角不稳定，外侧胫骨平台会向外侧脱位。此时施加外翻应力，膝关节逐渐伸展。接近40时，髂胫束从股骨外侧上髁后侧向前侧滑动，带动外侧胫骨平台复位，产生弹响感。这是一个正向反向轴向移动测试。

轴向移位试验和反向轴向移位试验本质上是胫骨的一种旋转活动，但这种旋转活动不是围绕胫骨本身的轴线，而是围绕另一个异常轴线，也就是说，胫骨本身的轴线是围绕另一个异常轴线运动的，所以称为“轴向移位”。轴向移位试验和反向轴向移位试验检查的韧带结构不对应。轴向移位试验检查前交叉韧带的损伤或松弛，而反向轴向移位试验检查后外侧角的完整性。

在轴向移位试验中，外侧胫骨平台在全膝伸直位由于后外侧角的张力而处于复位状态。当膝关节弯曲接近20时，后外侧角松弛，外侧胫骨平台的拖曳力减弱。随着髂胫束的向前牵拉，如果前交叉韧带同时断裂或松弛，外侧胫骨平台会向前外侧移位。此时施加外翻应力，就会出现弹性音。当膝盖弯曲接近40时，髂胫束从股骨外侧上髁前方滑向后方，并涉及外侧胫骨平台的复位。此时，在施加外翻应力时也会出现弹性感。轴向正位移试验可分为四度：一次是指小腿内旋应力作用时的轴向正位移试验，而小腿旋转时的轴向负位移试验；

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