2022年1月12日整理发布：稳定型心绞痛的十大问题

2022年1月12日整理发布：关于稳定型心绞痛，这10个问题你都能答对吗?

1.以下哪项不是心绞痛的典型描述?

A.突发胸骨后胸痛，放射至左肩

B.与呼吸短促和出汗相关的胸痛

C.“紧束感”，“不适而非疼痛”，“压迫感”，“沉重感”或“像大象坐在胸前”

D.胸痛因情绪不安而加重

E.以上均为心绞痛的典型描述

解析：

心绞痛逐渐发作，并逐渐缓解。如果患者突发严重的胸骨后胸痛，尤其是疼痛放射至中上胸椎区域时，则应怀疑主动脉夹层。

劳累后胸骨后压疼，放射至左臂或左下颌内侧中部为心绞痛的典型症状。烦躁、情绪不安/压力或其他血流动力学压力(如高血压急症)也会引起心绞痛症状。

心绞痛可被描述为“紧束感”，“不适而非疼痛”，“压迫感”，“沉重感”或“像大象坐在胸前”。Levine征是指握拳置于胸部中央，以描述心绞痛的压迫感/紧束感。

心绞痛的疼痛是渐进性的，持续至少5min。此外，疼痛呈弥漫性，通常难以局限于胸部的某部分，即大范围疼痛(有助于与骨骼肌肉疼痛相鉴别)。

不常见的症状包括肩痛、双臂下方疼痛、左手腕疼痛、右侧胸部或下颌疼痛、右臂放射痛、胸中部疼痛和无胸痛的呼吸困难。心绞痛的疼痛很少被描述为剧烈疼痛。

与典型心绞痛症状同时出现的一些相关症状包括呼吸困难、出汗(冷汗)、疲劳/虚弱、恶心和头晕。女性、老年和糖尿病患者往往会出现更多不典型的心绞痛表现。

答案：A

2.以下哪项不是心绞痛罕见的潜在原因?

A.冠状动脉瘤

B.冠脉先天性异常

C.冠状动脉瘘

D.冠状动脉血管炎

E.所有这些都可能导致心绞痛

解析：

心绞痛的罕见原因包括冠脉痉挛、先天性冠脉异常、血管炎、血液粘度增加、冠状动脉瘤、严重的心肌桥、冠状动脉栓塞、外部压迫、冠状动脉瘘、X综合征和焦虑状态(Da Costa综合征，非真正的心绞痛)。

答案：E

3.关于舌下含服硝酸甘油以下哪种做法正确?

A.发生心绞痛时，舌下含服一片硝酸甘油。如果症状仍然存在，则3-5min内可再使用第二片。如果症状仍然存在，则3-5min内可使用第三片。之后5min若症状仍然存在，则拨打120。

B.发生心绞痛时，舌下含服一片硝酸甘油。如果3-5min内症状仍然存在，则拨打120，并含服第二片硝酸甘油。

C.发生心绞痛时，舌下含服一片硝酸甘油。如果症状仍然存在，则3-5min内可再使用第二片。如果症状仍然存在，则含服第三片硝酸甘油，并拨打120。

D.发生心绞痛时，舌下含服一片硝酸甘油，并拨打120。

解析：

AHA指南指出，如果患者需要舌下含服第二片硝酸甘油来缓解心绞痛，则患者在含服第二片硝酸甘油前应拨打急救电话。这是因为患者可能存在急性冠脉综合征(ACS)，需要及时进行治疗。

舌下含服的硝酸甘油片剂起效至少需要1min，但不超过5min。如果药物的生产日期超过1年，则片剂的疗效将明显降低。强效硝酸甘油舌下含服时，会在舌下嘶嘶作响。

答案：B

4.对于有持续性心绞痛症状的患者，以下哪种情况下应使用雷诺嗪?

A.心绞痛患者服用阿司匹林、β受体阻滞剂(心率为60次/分)、钙通道阻滞剂和长效硝酸盐。

B.心绞痛患者服用阿司匹林、β受体阻滞剂(心率为80次/分)、钙通道阻滞剂和长效硝酸盐。

C.心绞痛患者服用阿司匹林、β受体阻滞剂(心率为60次/分)和长效硝酸盐。

D.心绞痛患者服用阿司匹林、β受体阻滞剂(心率为60次/分)和钙通道阻滞剂。

E.心绞痛患者服用阿司匹林和β受体阻滞剂(心率为80次/分)。

解析：

雷诺嗪是心绞痛治疗的一种新型药物。在尝试应用所有其他药物治疗心绞痛仍有症状时，才建议应用雷诺嗪。雷诺嗪不会改变任何血流动力学参数(血压、心率、血管张力)。目前尚未明确其确切机制，但其可抑制钙通道，减少心内的钙含量，导致耗氧量减少。

最初认为，雷诺嗪可将心肌细胞的主要能量底物从脂质代谢转移至葡萄糖代谢(更易产生能量)，但这尚未得到证实。

雷诺嗪可用于硝酸盐、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂治疗无效的心绞痛患者。其副作用相对少见，但可导致QT间期延长，增加多形性室性心动过速(尖端扭转型室性心动过速)的风险。

答案：A

5.以下哪项不是β受体阻滞剂缓解心绞痛的机制?

A.降低心率，从而降低需氧量

B.降低收缩力，从而降低需氧量

C.降低血压，从而降低左室压力、室壁压力，进而降低需氧量

D.扩张动脉血管，从而增加氧供应

解析：

β受体阻滞剂可拮抗β受体，抑制交感神经，从而降低心率、心肌收缩力和血压，进而显著降低需氧量。Β受体阻滞剂可有效缓解心绞痛症状。为了达到最佳的心绞痛缓解作用，经常可将心率滴定至60次/分。

常用的β受体阻滞剂有美托洛尔、阿替洛尔、普萘洛尔和卡维地洛。

答案：D

6.以下哪种治疗策略不适用于冠脉痉挛引起的心绞痛患者?

A.二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂(氨氯地平、硝苯地平)

B.非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂(地尔硫䓬、维拉帕米)

C.β受体阻滞剂(阿替洛尔、美托洛尔)

D.长效硝酸盐类药物(单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯)

解析：

当动脉张力突然增加时，冠状动脉痉挛可导致心绞痛，这种心绞痛被称为Prinzmetal心绞痛或变异性心绞痛。此类患者的冠脉造影正常，但麦角新碱或乙酰胆碱激发试验可诱发血管痉挛。

患者可应用二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂进行治疗，但应避免使用β受体阻滞剂，因为其可加剧血管收缩。

答案：C

7.钙离子通道阻滞剂缓解心绞痛的机制是什么?

A.使平滑肌松弛，引起动脉血管扩张，从而增加氧供应

B.降低心率，减少需氧量

C.降低收缩力，降低需氧量

D. A和B都正确

E.以上所有内容都正确

解析：

钙离子通道阻滞剂分为两类：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。

二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂(氨氯地平、硝苯地平)主要作用于外周钙离子通道，可引起平滑肌松弛和动脉血管扩张，增加冠脉扩张时的氧气供应，降低后负荷(血压)，从而降低左心室压力，降低需氧量。冠脉血管扩张也可以减少血管痉挛。

非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂(地尔硫䓬、维拉帕米)可作用于心肌，降低心率和收缩力，从而降低心肌需氧量。

答案：E

8.如果患者每天都更换硝酸甘油贴片，但心绞痛症状仍未缓解，则最应进行以下哪种策略?

A.早晨应用硝酸甘油贴片，晚上取下。

B.增加硝酸甘油贴片的剂量。

C.将硝酸甘油贴片更换为单硝酸异山梨酯，每日两次。

D.开始雷诺嗪治疗

解析：

长时间应用硝酸盐时，会发生快速抗药反应(耐受)。无硝酸盐时间段有助于解决这一问题。由于晚上大多数患者的体力活动较少，交感神经系统的功能降低，因此晚上是不应用硝酸盐的最佳时间。因此，患者可早晨应用硝酸甘油贴片，晚上取下。

由于患者发生了快速抗药反应，因此增加剂量对疗效的影响也不大。

单硝酸异山梨酯是一种长效口服硝酸盐类药物，每日一次即可。每日两次应用也会出现快速抗药反应。

雷诺嗪是在所有其他药物治疗无效时心绞痛治疗的最后手段。

答案：A

9.在什么情况下，西地那非可以与硝酸盐一起安全应用?

A.应用西地那非24h后使用硝酸盐。

B.硝酸盐可以与西地那非同时应用。

C.应用西地那非12h后，可使用硝酸盐。

D.在不应用α受体阻滞剂的情况下，硝酸盐与西地那非同时使用是安全的。

解析：

西地那非是一种磷酸二酯酶抑制剂(伐地那非、他达拉非)，可用于治疗勃起功能障碍。其可增加NO生成，与硝酸盐联合应用时或可发生潜在的致命性低血压。

鉴于这种相互作用，这两种药物不能在24h内(西地那非)或48h内(伐地那非、他达拉非)联合使用。

α受体阻滞剂也会导致严重低血压，因此在使用α受体阻滞剂和磷酸二酯酶抑制剂时应尤为谨慎。

有趣的是，最初磷酸二酯酶抑制剂被研究用于稳定型心绞痛的治疗，但由于研究人员注意到其可改善勃起功能障碍，从而改变了研究方向。

答案：A

10.关于增强型体外反搏(EECP)，以下哪项陈述是正确的?

A.EECP可以提高运动耐力

B.EECP是稳定型心绞痛的一线治疗方案

C.进行EECP治疗的患者可应用较少的短效硝酸盐类药物

D.EECP可降低稳定型心绞痛患者的死亡率

E.在运动负荷试验中，EECP可将缩短ST段压低(1mm)的时间

解析：

MUST-EECP试验(139例门诊心绞痛患者)显示，EECP可减少运动负荷试验过程中心绞痛和ST段压低(1mm)的时间。患者无不良反应，耐受性较好，但其对运动耐力和硝酸甘油的使用没有任何益处。

EECP可用于药物治疗无效的心绞痛患者。其工作原理类似于主动脉内球囊反搏的血流动力学效应。EECP可通过在心脏舒张期序贯的加压于小腿、大腿和臀部，驱动血液向升主动脉反流，产生较高的舒张期增压波，增加冠状动脉的血供，达到改善心肌缺血、缓解心绞痛症状的目的。

答案：E

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