2022年1月14日整理发布：近日，《2022年欧洲甲状腺协会：儿童Graves病管理指南》于European Thyroid JOURNAL期刊发布。指南就“儿童GD甲亢的药物、RAI、手术治疗，Graves眼病的治疗，甲状腺癌风险管理”等多方面，提出43项诊疗建议。妊娠期与母体GD相关的胎儿及新生儿甲状腺功能障碍不在本部指南的讨论范围内。(文末附下载链接)
核心内容包：制定治疗策略时需要考虑的因素、ATD药物的剂量调整策略(包括不推荐年轻患者使用丙硫氧嘧啶)、RAI治疗的年龄分层以及剂量推荐、围手术期的管理建议等等。
推荐级别与证据质量：
推荐级别：“1”代表强推荐;“2”代表弱推荐或一般建议;
证据质量：“ØØØØ”-高，“ØØØO”-中，“ØØOO”-低，“ØOOO”-非常低。
甲亢：儿童与成人有哪些不同?
甲状腺机能亢进是一种病理状态其特征是甲状腺激素(T4和T3)的合成、分泌增加。甲状腺毒症是指甲状腺激素过量后出现临床表现。在儿童中，甲状腺功能亢进大多由GD引起，通常生化特征明显，临床症状严重。
儿童甲亢患者的体征、症状与成人相似，不同的是可能会导致生长加速、骨成熟过早和学业成绩恶化。在健康儿童中，体格和超声检查中的甲状腺大小随着年龄的增长而增加，但在GD患者中，甲状腺经常呈对称性增大。甲状腺血流量增加可能导致震颤或杂音。甲状腺眼病(表现包括眼球突出和眼睑内缩)在儿童和成人中同样常见，但炎症特征通常较轻。儿童GD容易出现诊断延迟，容易被误诊为胃肠、呼吸或心脏疾病。
儿童甲亢的诊断：指南建议，对所有疑似甲亢的儿童患者都应检测血清FT4、FT3和TSH。由于GD是甲状腺机能亢进最常见的原因，也应对抗TSH受体(TSHRAb，也称甲状腺结合抑制免疫球蛋白或TBII)和抗甲状腺过氧化物酶抗体(抗TPO)进行检测。
与FT4相比，FT3水平升高是临床甲亢更为敏感的标志。在大多数病例中，这种生化评估将证实或否定小儿GD的诊断。如果临床表现提示GD，但甲状腺抗体呈阴性，应在几周后再次检查。如果仍然没有提示甲状腺自身免疫，可以考虑进行甲状腺超声检查、闪烁扫描(最好使用Tc-99m-pertechnetate)和额外的实验室检查，为了避免辐射照射，甲状腺超声多普勒血流评估优于闪烁扫描，但是，闪烁扫描在诊断“热”自主结节和排除伴低放射性碘摄取的甲状腺机能亢进方面更为有效。
管理建议：儿童Graves病甲亢的药物治疗
1.GD患者需要及时接受治疗。(1，ØØØØ)
2.年轻GD患者，可以使用卡比马唑(CBZ)或其活性代谢物甲巯咪唑(MMI)治疗，不应使用丙硫氧嘧啶(指南解释：肝衰竭风险)。(1,ØØØØ)
3.抗甲状腺药物(ATD)的初始剂量为：MMI 0.15~0.5mg/kg，CBZ 0.25~0.75mg/kg，均一天一次。(1,ØØØO)
4.剂量滴定法(DT)：给予起始剂量MMI 0.15-0.3 mg/kg或CBZ 0.25-0.5 mg/kg，大多数患者的甲状腺激素水平会在用药4-6周内恢复正常。随后，监测甲状腺水平剂量可减少25%-50%。若症状较严重，可增大ATD剂量，最高剂量为MMI 0.5mg/kg或CBZ 0.75mg/kg。(1，ØØØO)
5.如果FT4或FT3相对较高，但TSH正常，治疗方案可能不需要调整。(1，ØOOO)
6.GD的患者教育(尤其是治疗方面)对于优化治疗依从性至关重要，同时注意结合患者的年龄。(1，ØØOO)
7.阻断和替代(BR)治疗：MMI 0.3–0.5 mg/kg或CBZ0.5–0.75 mg/kg会阻止大多数患者内源性甲状腺激素的产生。当FT3降到参考范围内时，可以以适合年龄和体重的替代剂量引入左旋甲状腺素。如果甲状腺激素水平(尤其是FT3)未如预期下降，可使用更高剂量的ATD(例如，MMI 1.0mg/kg 或CBZ 1.3mg/kg)。(1,ØØØO)
8.在大多数病例中，ATD给药首选剂量滴定法。(1，ØØØØ)
9.对于有明显甲状腺激素过量症状的患者，建议使用β-肾上腺素受体阻滞剂。一旦生化指标提示甲状腺功能正常停止给药。(1，ØØØO)
10.未经治疗的GD患者可能会出现严重不适，并伴有明显的甲状腺激素过量症状。应重点照护或转入重症监护病房。(1,ØØØO)
11.接受DT或BR治疗的患者，在前3个月应约每4周进行一次复查，之后根据临床病程，改为每2个月以及后续每3个月进行一次检查。(1，ØØØO)
12.应在治疗最初进行白细胞计数(包括中性粒细胞计数)和肝功能检查，因为两者都可能受到基础疾病和ATD治疗的影响(1，ØØØO)。
13.大多数患者的甲状腺激素水平(FT4和FT3)在前6周恢复正常，在前4周得到显著改善。TSH抑制可持续数月(1，ØØØO)。
14.在接受ATD治疗时，应提醒家长对孩子体重快速增加保持警惕。(1,ØØØO)
15.10%-20%的患者可能发生轻微的ATD副作用，通常短暂存在。导致停药的严重副作用非常罕见(2-3/10万人)。(1,ØØØO)
16.应告知患者/家属ATD的副作用、停药指征以及何种情况需要寻求专业指导。(1,ØØØØ)
17.对于尽管服用大剂量的ATD(CBZ≥1.3mg/kg/d或MMI≥1mg/kg/d)但仍有甲状腺毒性的患者，应考虑予以手术或RAI治疗。
18.对于出现严重中性粒细胞减少症、严重肝功能不全或药物副作用难以解除的患者，应考虑病因性治疗(甲状腺全切除术或RAI);当患者不能准确报告潜在的ATD副作用、依从性差或延长ATD治疗未实现病情缓解时，病因性治疗也可能是合适的。(1,ØØØØ)
19.TSH受体抗体(TSHRAb)可用于预测是否缓解。如果TSHRAb升高，缓解可能性不大，不应停止ATD治疗(1,ØØØO)。
20.ATD通常要至少服用3年，仅在TSHRAb水平降低几个月后停止。如果疾病特征提示缓解的可能性较低，可以考虑使用时间≥5年。(1,ØØØO)
21.儿童GD患者接受ATD治疗2年后的总缓解率在20%~30%，并随着ATD持续时间的增加而增加。(1,ØØØØ)
22.当停止ATD治疗，甲状腺功能检测结果有相关提示，应监测甲状腺激素过量的迹象。(1,ØØØO)
23.经过一个疗程的ATD治疗复发的患者可以选择恢复ATD治疗或选择病因性治疗。这一决定可能会受到年龄或教育阶段等因素影响。(1,ØØØO)
24.在年轻GD患者中，新型免疫调节药物如生物制剂的治疗作用尚未经过证实。(1,ØØØO)
管理建议：儿童GD的病因性治疗——RAI
25.RAI(I-131)治疗的目的是彻底清除，防止复发和发展为甲状腺癌。(1,ØØOO)
26.<5岁：避免行RAI治疗;5-10岁：仅在无法实现手术的前提下进行RAI;>10岁：可以进行RAI。(1,ØØOO)
27.RAI的活度最好选择15MBq(0.4 miCi)每克甲状腺(剂量难以测定时)，或者旨在向甲状腺至少输送300 Gy(剂量予以测定)。为了计算碘131剂量，甲状腺重量最好通过超声来估计。(2,ØØØO)
28.RAI前，应停用ATD 3-7天。(1,ØØØO)
29.伴有活动性Graves眼病(GO)时，应避免进行RAI治疗;非活动性GO，为了防止复发/恶化，应同时给予一个疗程的类固醇治疗。(1,ØØØØ)
管理建议：儿童GD的病因性治疗——甲状腺切除术
30.应由经验丰富的外科医生进行手术。(1,ØØØØ)
31.手术选择为甲状腺全切除术。(1,ØØØO)
32.小儿GD患者术前，生化指标应正常。术前使用ATD治疗，必要时，需要给予碘、β受体阻滞剂和糖皮质激素治疗。(1,ØØØØ)
33.对于维生素D缺乏患者，术前服用维生素D可降低术后短暂性低钙血症的风险。(2,ØØOO)
34.甲状腺切除术后应尽快开始左旋甲状腺素治疗。(1,ØØOO)
管理建议：儿童Graves眼病的治疗
35.有眼部症状的儿童应就诊眼科专家，最好到联合(眼科医生/医生)甲状腺眼科诊所接受治疗。(1,ØØØO).
36.可预期出现非炎症轻度GO症状，如有必要，可补充硒。(2,ØØOO)
37.中重度活动性GO病例少见，可使用抗炎药物治疗。(1,ØØOO)
38.慢性非活性稳定GO可能会降低患者生活质量，可以像成人一样进行手术治疗;然而，除了减压手术，其他应推迟到面部颅骨发育成熟。(1,ØØOO)
管理建议：儿童甲状腺癌的风险管理
39.年轻的GD患者可能和成年人一样，患分化型甲状腺癌的风险略高。(2，ØØOO)
40.有明显甲状腺结节的儿童和青少年GD患者，应由儿科内分泌学家与相关的多学科团队合作进行治疗。(2，ØOOO)
41.患有甲状腺结节/结节的年轻患者应进行甲状腺超声检查，如果超声检查提示需要进行细胞学检查，或进行甲状腺全切除术。(2，ØØOO)
42.对于患有甲状腺结节的年轻患者，可以通过甲状腺超声检查进行评估(提示相关指征，可以进一步细胞学检查)，或者接受甲状腺全切除术治疗。(2,ØØOO)
管理建议：疾病预后
43.在童年时期就接受过诊断和治疗的年轻GD患者，生活质量可能低于健康的同龄人。应该牢记这一点，并在必要时采取适当的措施来解决这个问题(1，ØØOO)。
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