肩袖损伤是怎样的一种疼法（肩袖损伤是怎样的）

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最近有很多患者朋友咨询肩关节疾病。为了增强我们对肩关节疾病的认识，做到早期诊断，及时治疗，特写此文供大家参考，希望对人们的保健有所帮助。

肩伤最早是由史密斯在1834年发现并命名的，但当时并未引起太多关注。直到1931年Codman和Akerson指出这种疾病是肩痛的重要原因，并对其诊断和治疗进行了初步研究，许多学者才开始对这种疾病进行大量研究。肩袖损伤是中老年人最常见的肩关节疾病之一，可引起肩关节疼痛，严重的可导致肩关节功能障碍。其发病率约占肩关节疾病的17%，Nobuhara占41%，严重影响中老年人的生活质量。本文将对肩袖的解剖、生物力学、病因、诊断和治疗进行综述。

1.解剖生物力学：肩袖由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的肌纤维组成，起于肩胛骨并附着于肱骨头，与肩关节囊一起，在肱骨头的解剖颈部形成袖状结构，可支撑和稳定肱骨关节。外展抬高肩关节时，肩袖肌肉的收缩使肱骨头固定在关节盂上，避免三角肌强烈收缩引起的肱骨头与肩峰或喙肩弓的直接碰撞。冈上肌作为肱骨头的上稳定器，冈下肌和小圆肌作为后稳定器并使肱骨外旋，而肩胛下肌作为肱骨内旋。在肩袖肌群的功能中，冈上肌是最重要的，也是最容易受损的。肩袖的另一个作用是维持所谓的封闭关节腔，有助于保持滑液滋养关节软骨，防止继发性骨关节炎。

肩袖撕裂的概念最早是由Nobuhara提出的。认为肩袖撕裂的主要临床症状是肩关节用力抬起时肩部疼痛，患者有肩关节不稳的感觉。解剖学上，肩袖上间隙是冈上肌腱和肩胛下肌腱之间的间隙，在冠状面上具有类似三角形的结构。三角的内侧是喙突的根部，其上下两侧分别由冈上肌腱和肩胛下肌腱构成。止于肱骨结节，覆盖结节间沟内肱二头肌长头腱。肩袖间隙是冈上肌腱和肩胛下肌腱之间的桥梁。它实际上是整个肩袖结构的一部分，是肩袖结构中最薄弱的部分，可以限制肱骨头的向下运动和肩关节的外旋。一旦发生损伤，上臂外展过程中冈上肌和肩胛下肌的合力会减弱，固定在关节盂上的肱骨头力量降低，导致盂肱关节松弛，肩关节稳定性下降[1]。

2.病因和发病机制：

肩袖损伤的因素很多，包括外伤、盂肱关节不稳、肩胸关节功能障碍、先天性或发育性畸形和退变。其中最著名的是退化论和冲击论。

(一)退化理论：

Lindblom和Palmer研究了肩袖的微血管造影，发现冈上肌的lcm周围有一个明显的无血管区。Codman和Moseley将这一区域称为“临界区”，即来自肌腹的肩胛上动脉和肩胛下动脉的分支与来自大结节的旋肱前动脉的分支的汇合处。冈上肌腱前，无血管区出现明显缺血。这种供血区域的缺乏造成肌腱局部缺血，是导致肩袖退变撕裂的内在因素。之后有学者认为冈上血管减少区的退行性变随着年龄的增长而增加，出现肌纤维组织坏死和骨折，轻微外伤可出现明显骨折，这就是退行性外伤理论。已经发现，肩袖撕裂容易发生在优势手侧，这表明过度磨损是导致肩袖撕裂的主要因素

影响理论是尼尔在1972年提出的。因为肩袖肌腱肥大，肩峰下、肩锁关节或骨赘形成，肩峰下、肩峰前下方钩形畸形等。位于喙肩弓和肱骨头大结节之间的肩袖肌腱，在肩关节外展抬起时，由于喙肩弓的碰撞，容易发生充血、水肿、，甚至骨折。Neer称这种现象为冲击综合症。Kim[2]检查了376例肩袖损伤患者，发现其中74%有肩峰撞击，进一步证实了Neer的撞击理论。Bigliani和Morrison对71具尸体的140个肩关节进行解剖研究后，将肩峰分为三种类型：扁平型、弯曲型和钩状。在这些标本中，肩袖完全损伤的肩峰73%呈钩状，提示肩峰形态与肩部撞击综合征密切相关。200个肩关节的x光检查也支持尸检结果。

Brooks等通过微血管造影证实，冈上肌不仅存在无血管区，而且距止点1.5cm以内的冈下肌也有明显缺血，提示无血管区不是肩袖撕裂的主要原因。小崎等人通过尸检发现，肩袖囊面部分或全层破裂的标本出现了许多肩峰病变，如骨小梁结构紊乱、骨硬化、骨软骨萎缩、囊性变等，而肩袖撕裂时在肩袖下方，即关节面一侧则没有这种现象。因此推测肩峰下骨改变是肩袖损伤后的继发性改变，而不是肩峰下骨退变引起的肩袖损伤。此外，作者分析了撞击综合征与肩袖撕裂的相关性，发现肩袖撕裂随年龄增长而增加，但肩峰下骨软骨的变化与年龄无关。因此推测撞击综合征不是肩袖撕裂的主要原因。Har [3]等人最近通过双胞胎兄弟姐妹与普通人群的对比研究，提出遗传因素在肩袖全层撕裂中起重要作用。

现在认为肩袖撕裂其实是内因和外因共同作用的结果。内因包括肩袖肌腱无血管区和冈上肌的特殊位置和功能，外因包括肩关节重复使用、肩峰下撞击和不同程度的肩关节损伤。

3.临床表现和体征：

1.肩关节疼痛是肩袖断裂的早期症状：最典型的疼痛是颈肩夜间痛和“过顶”活动痛(患肢被高举过头顶时)。如果有慢性肩峰下滑囊炎，疼痛是持续性和顽固性的。有时伴有颈部及上肢放射痛，侧卧位疼痛加重，严重影响睡眠，患者十分痛苦。疼痛是患者就诊的主要原因，也是评价治疗效果的重要参数。

2.肩无力，冈上肌，冈下肌，三角肌萎缩。根据肩袖损伤部位的不同，肩关节无力可表现为外展无力、提拉无力或伸展无力。由于疼痛无力，肩关节主动活动受限，不能上提外展，影响肩关节功能，但肩关节被动活动范围通常没有明显受限。

3.肩峰前下部和大结节之间的间隙有压痛。当手臂抬起或转动上臂时，可以感觉到一种弹跳的声音或触摸到沙砾滚动的声音。撞击征的第三阶段，尤其是肩袖完全撕裂的患者，更容易出现明显的粗轧声。

4.疼痛弧形征为阳性，在外展时患肢抬起600- 1200次时，因肩袖受力最大，出现明显的肩前疼痛。

5.落臂试验阳性，部分患者因疼痛无法主动抬起或抬起后无法托住上肢。阳性落臂试验6。撞击试验：当肱骨大结节撞击肩峰时会产生疼痛。

4.影像诊断

(1) X线检查对肩袖损伤无直接诊断价值，尤其对急性撕裂或早期损伤，但对肩峰下撞击伤的诊断有参考价值

肩峰与肱骨头的正常距离为1- 1.5cm，小于1。0cm较窄，小于0。5厘米表明肩袖大面积撕裂。常规X线片显示肩袖损伤的肱骨头抬高和大结节畸形，阳性率为78%，特异性为98%。因此，测量肩峰到肱骨头的距离非常重要。

(2)关节造影术是20世纪30年代应用于诊断肩袖撕裂的传统影像学方法。关节造影方法包括单对比造影和双对比造影。其原理是肱骨-孟关节腔造影剂溢出进入肩峰滑囊或充盈肱二头肌腱鞘。可诊断全层撕裂、肩袖关节面部分撕裂、肩袖间隙裂开、冻结肩，尤其对全层撕裂。不同作者的报告准确率在90%-100%。然而，肩关节造影是一种侵入性检查。需要在X线透视的引导下穿刺到关节腔内，不仅造成辐射损伤，而且由于穿刺者的技术因素，容易误诊。技术不熟练时，会将造影剂注入肩峰滑囊，导致误诊。Kelloran等曾指出，造影剂在关节腔内分布不均匀，肱二头肌腱鞘向大结节外侧的投影，以及造影剂注入肩峰滑囊等都可能导致误诊。对于肩袖部分撕裂的患者，肩关节造影的准确性较差。

(3)超声诊断肩袖撕裂自20世纪80年代初开始应用于临床。因其无创、动态观察、可重复、准确性高，可发现冈上肌以外的肩袖肌腱撕裂；操作方便、省时、成本低；同时可以诊断肱二头肌长头肌腱疾病。肩袖撕裂术后随访具有独特的价值等优点，诊断准确率高，国外报道准确率达90%，国内报道超声诊断肩袖撕裂的敏感性和特异性分别为75%和92.3%。因此引起了临床工作者的重视，目前也有不少学者愿意接受，特别是在流行病学调查和术后随访观察方面。然而，当使用超声诊断肩袖损伤时，操作者必须完全熟悉肩袖的病理解剖，以便对图像做出合理的描述。诊断标准不易掌握，诊断准确率与个人操作技能和经验有很大关联。而且由于文书不同，很难制定统一的标准。因此，目前超声诊断主要用于明显的撕裂，而假阳性或假阴性往往出现在部分撕裂和较小的全层撕裂上。Brandt认为肩袖撕裂有7个超声诊断标准：1。肩袖回声中断；2.中央强回声区；无肩袖回声；肩袖内4个强回声点；5.局部回声区变薄；平坦分层回声；薄的低回声阴影。

(4) MRI是临床上诊断肩袖损伤的常用方法。完全无创，软组织分辨率高，可多平面成像，能更直观地观察肩袖肌腱及其损伤。因此，其应用前景明显优于肩关节造影。特别是对于肩袖部分撕裂的诊断，常规MRI检查优于肩关节造影，因为它可以通过肩袖形态和信号的变化来确定在滑囊和肌腱一侧是否存在肩袖部分撕裂。常规MRI诊断肩袖撕裂的准确性在各种报告中并不一致。Evancho等报道常规MRI诊断肩袖全层撕裂的敏感性为80%，而Singson等报道为100%。根据肩袖损伤的MRI病理改变，Iannotti等人将其分为：

(1)肌腱炎：肌腱信号强度均匀增强，但无形态学改变。肩峰下和三角肌滑囊脂肪层完整。

(2)不完全断裂：肌腱信号强度的限度增加，形态改变，表现为肩峰下和de的脂肪层连续中断

(5) MRI肩关节造影是近年来诊断肩袖损伤的一种新的影像学方法。通过对肩袖损伤影像诊断方法的对比研究，认为MRI肩关节造影对诊断肩袖撕裂或全层肩袖撕裂具有较高的敏感性、特异性和准确性，可作为诊断肩袖损伤的首选方法。结合肩关节造影和常规MRI扫描的特点，MRI肩关节造影不仅能直观观察肩袖肌腱的形态和信号，还能准确评估肩袖损伤。据文献报道，MRI肩关节造影对肩袖撕裂的诊断准确率可达100%。

5.处理

(1)非手术治疗

肩袖损伤的非手术治疗包括休息、应用非激素类消炎药、物理治疗、局部封闭、抽吸钙化沉淀物、各种有利于肌力恢复的运动和综合康复方法。大多数学者认为，非手术治疗适用于病程短(3个月以内)、撕裂小、I期Neer分期或对肩关节功能要求不高的老年患者。由于非手术治疗在病例选择、评价标准和应用质量上的巨大差异，文献报道的非手术治疗优良率在33% ~ 82%之间。Goldberg[5]报道46例肩袖全层损伤患者保守治疗，其中59%症状改善。Bokor等人用综合非手术疗法治疗了53例肩袖撕裂。疼痛缓解率达到77%，疼痛缓解率随时间增加。6年中，67%的患者疼痛缓解，而9年随访中，疼痛缓解率高达81%。Bartolozzi等人对保守治疗的136例肩袖损伤患者的随访资料进行了多因素分析，得出了类似的结论：非手术治疗的效果与随访时间的长短密切相关，随访时间越长效果越好。他们还发现，疗效差与三个因素密切相关：肩袖撕裂1cm，治疗前症状持续一年，功能障碍显著。

(2)手术治疗

自Muller(1898)首次报道手术用于修复肩袖撕裂已有100年。随着技术的不断进步和关节镜技术的引入，肩袖损伤有了很多有创性的治疗方法。从解剖学上讲，肩袖对肩关节的三维运动有一定的作用。在冠状面上，三角肌与肩袖下部(冈下肌、小圆肌、肩锁肌)为一对；在水平面上，肩袖前部(肩锁肌)和后部(冈下肌、小圆肌)之间还有另一对。肩袖撕裂修复的目的是重新平衡这两对夫妇，恢复肩关节的稳定性，而不仅仅是修复撕裂。但由于肩袖损伤的病理变化多样，病例不同，手术方法不同，评价标准不同，已报道的总有效率在70%-95%之间。肩袖损伤的手术治疗可分为开放手术和关节镜手术。

开放式手术治疗：

McLuohling修复法这种方法是将肌腱和骨固定在肱骨大结节前方的解剖颈处，或将肩袖近端嵌入解剖颈的骨槽内固定。适用于远端残端很少或无直接吻合的患者。临床上多是那些泪液大、发卷的患者。这种方法的优点是肌腱近端与骨的接触位置可以愈合接近正常肩袖插入点的结构，可以避免常规并排缝合造成的瘢痕形成。Neer( 1972)认为肩袖损伤与肩峰撞击密切相关，因此肩峰成形术应与肩袖修复术同时进行。肩峰成形术包括切除喙肩韧带，增厚肩峰滑囊，楔形切除肩峰前部和下部，直到手臂抬起外展时不撞到为止。Fokter[6]通过开放手术治疗了51例肩袖全层损伤患者。平均随访4年，满意率为88.2%。认为治疗效果明显与损伤后撕裂的大小和手术治疗的时间长短有关，而与手术方式、术后康复方式和年龄无关。肩峰下减压和肩袖修复肩峰成形术在开放性手术中的联合应用是治疗肩袖损伤最常用的方法。对于常规方法无法修复的巨大撕裂患者，许多学者应用肌肉转位术取得了良好的效果。Karas等通过将肩胛下肌向后向上移位，治疗了20例巨大撕裂(大于5cm)伴有冈上大肌撕裂和肌肉萎缩的病例。结果表明，85%的患者满意，但有2例肩关节抬高丧失，9例在长时间反复过头顶运动中感到疲劳不适。指出肩胛下肌移位治疗巨大肩袖缺损是有效的，但对需要过度过肩水平运动的患者应慎重。此外，像Debeyre的冈上肌转移术，在保留冈上肌血供的前提下，剥离冈上窝的部分附着点，向外推出肌肉修复缺损。主要用于冈上肌腱缺损较大的患者。

(3)关节镜技术的进步为肩袖损伤提供了新的治疗方法。在关节镜的监视下，可以诊断和评估撕裂的类型，也可以治疗损伤。看清相关结构，使手术空前安全，避免了开放手术带来的潜在危险并发症，尤其是肱三头肌的损伤。自20世纪90年代初以来，许多学者在关节镜下治疗肩袖损伤，报道的优良率为80%-92% [7]。关节镜下治疗肩袖损伤有三种方法，即肩峰下减压和肩袖修复术；小切口辅助肩关节清创及肩袖修复术；肩关节单纯关节镜清理术。

肩袖损伤关节镜治疗后Wolf随访4-10年，满意率为94%。Severd [9]比较了关节镜下治疗肩袖损伤和小切口治疗肩袖损伤的疗效，发现二者远期疗效无明显差异。手术疗效与手术方法无关，更多取决于损伤类型。然而，关节镜组在6-12周时肩关节僵硬的发生率较低，并能获得较好的活动范围。Hata[10]比较了小切口和传统开放手术治疗肩袖损伤的疗效。小切口方法不会导致术后三角肌萎缩。随访3个月，肩关节评分明显高于常规开放手术组，可使患者更早恢复。Massoud[11]对114例慢性肩袖损伤患者进行了关节镜下肩峰成形术和清创术，74.6%的患者疗效满意。60岁以下和60岁以上患者的满意率分别为59.3%和87.5%，差异有显著性。

早期关节镜下肩袖修复多采用单排铆钉固定，但随着时间的推移，逐渐出现一些缺陷。最近的研究如Apreleva[12]表明，肩袖与肱骨的连接是一个复杂的三维结构。由于铆钉是点接触固定的，单排重建技术无法完全重建正常肩袖。单排铆钉缝合只能重建67%的肩袖损伤面积，而常规开放骨缝可以重建85%的肩袖插入点面积。因此，认为增加重建面积可以促进愈合，增强修复肌腱的强度。Ian[13]提出采用双排重建技术修复肩袖。双排重建技术将肩袖残端分内外两层固定，内层固定在靠近关节面外缘的肱骨头处，外层固定在大结节内缘的骨床外侧，可重建整个肩袖，增加接触面积，提高愈合。由于增加了第二排固定，增加了双排重建的固定点，增加了重建组织的初始强度，降低了每个铆钉所承受的载荷，提高了肩袖修复的机械强度和功能，使其在解剖点愈合更好。德比尔等[14]用改良的双排重建法治疗了58例肩袖损伤患者。平均随访15个月，优良率90%。更重要的是，b超显示随访后89%的患者肩袖完整。这可能表明双排重建技术可以减少肩袖的再撕裂，提高术后疗效。Millett[15]设计了另一种“床垫双铆钉固定法”，同样可以增加肩袖的重建面积。这种方法是将两个缝合铆钉独立固定后，用缝合环将两个铆钉连接起来，使载荷分布在两个铆钉上，可以降低固定的失败率。与其他双排固定法相比，强度相近，通过肩袖的缝线较少，方法简单。

巨大肩袖撕裂的治疗仍有争议。处理这种情况的方法是保守治疗、关节镜下清理和/或肱二头肌腱切除、部分修复和腱移位。以前10-30mm的肩袖损伤可在关节镜下手术，较大、巨大的肩袖撕裂因冈上肌腱回缩、粘连、囊疲劳，需行开放性手术修复。对于大而巨大的撕裂，开放手术优于关节镜手术。但随着关节镜的发展，上述观点发生了变化。Lo Burkhart [17]首次报道了关节镜下修复巨大肩袖损伤。手术方式为喙锁韧带前方切开冈上肌腱，冈下肌后方分离。经过18个月的随访，发现疼痛评分有明显改善。Bennett[18]报道关节镜下应用“边缘会聚法”和“间隙移位法”修复巨大肩袖损伤，患者满意率达95%。Jones Savoie [19]用同样的方法修复巨大肩袖损伤，满意率达到88%。随着关节镜技术的成熟，可以预见它将是未来肩袖损伤治疗的发展方向。不仅视野开阔，而且能充分查明病因，创伤小，术后恢复快。

本文到此结束，希望对你有所帮助。

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