糖尿病肾病的发病机制有哪些（糖尿病肾病的病因及发病机制）

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病因和发病机制

糖尿病肾病的病因和发病机制尚不清楚。目前认为是多因素参与，由一定的遗传背景和一些危险因素引起。

1.遗传因素

男性糖尿病肾病发病率高于女性。来自美国的研究发现，在相同的生活环境下，非洲裔和墨西哥裔美国人比更容易患糖尿病肾病。在同一个种族中，有些家族易患糖尿病肾病，这些都表明遗传因素的存在。40% ~ 50%的1型糖尿病患者出现微量白蛋白尿，在观察期内仅20% ~ 30%的二型糖尿病患者出现糖尿病肾病，提示遗传因素可能起重要作用。

2.肾血流动力学异常。

糖尿病肾病早期可观察到肾血流动力学异常，表现为肾小球高灌注和滤过，肾血流量和肾小球滤过率(GFR)增加，特别是随着蛋白质摄入的增加。

3.高血糖引起的代谢异常。

高血糖主要通过肾脏血流动力学改变和代谢异常导致肾脏损害，其中代谢异常导致肾脏损害的机制主要包括：

(1)肾组织局部葡萄糖代谢紊乱，可通过非酶糖基化形成糖基化终产物(AGES)；

(2)多元醇途径的激活；

(3)二酰甘油-蛋白激酶C通路的激活；

(4)己糖胺途径代谢异常。这些代谢异常不仅参与早期高滤过，而且促进肾小球基底膜(GBM)的增厚和细胞外基质的积聚。增加肾小球毛发

4.高血压

几乎任何糖尿病肾病都伴有高血压。在1型糖尿病肾病中，高血压和微量白蛋白尿并行发生，而在2型中，高血压往往发生在糖尿病肾病发生之前。血压控制与糖尿病肾病的发展密切相关。

5.血管活性物质的异常代谢。

在糖尿病肾病的发生发展过程中，存在多种血管活性物质的代谢异常。包括RAS、内皮素、前列腺素和生长因子。

临床表现和疾病阶段

糖尿病肾病是糖尿病全身微血管病变的并发症之一。因此，糖尿病肾病常伴有其他器官或系统的微血管病变，如糖尿病视网膜病变和周围神经病变。1型糖尿病患者糖尿病肾病的发病时间约为10-15年，而二型糖尿病患者糖尿病肾病的发病时间较短，与年龄较大、其他基础疾病较多有关。

根据糖尿病肾病的病程和病理生理演变，糖尿病肾病可分为以下五个阶段：

(1)肾小球高滤过和肾脏肥大

这种最初的变化与高血糖水平是一致的，血糖控制后可以部分缓解。在此期间没有组织病理学损伤。

(2)正常蛋白尿期

GFR高于正常值。肾脏病理表现为GBM增厚，系膜基质增多，运动后尿白蛋白排泄率(UAE)增加(20g/min)，休息后恢复正常。如果在这个阶段能很好地控制血糖，患者就可以长期停留在这个阶段。

(3)早期糖尿病肾病，又称“持续微量白蛋白尿”

GFR开始下降到正常。肾脏病理显示结节性肾小球病变和透明小动脉。UAE持续升高至20 ~ 200 g/min，出现微量白蛋白尿。这个时期病人的血压升高。用ACEI或ARB药物治疗可以减少尿白蛋白排泄，延缓肾脏疾病的进展。

(4)临床糖尿病肾病

病理上出现典型的K-W结节。持续大量蛋白尿(UAE200g/min)或蛋白尿大于500mg/d，约30%的患者可发展为肾病综合征，GFR持续下降。这个阶段的特点是尿蛋白不随GFR下降而下降。一旦患者进入第四阶段，病情往往会逐步发展。如果不积极控制，GFR平均每月下降1ml/min。

(5)终末期肾衰竭

GFR10ml毫升/分钟.由于肾小球硬化，尿蛋白量减少。尿毒症症状明显，需要透析治疗。以上阶段以1型糖尿病肾病为主，2型糖尿病肾病不明显。蛋白尿与糖尿病肾病的进展密切相关。微量白蛋白尿不仅提示肾小球滤过屏障功能障碍，还提示全身血管内皮功能障碍，与心血管并发症密切相关。

与一般原发性肾小球疾病相比，糖尿病肾病肾病综合征的水肿程度往往更明显，且常伴有严重的高血压。由于肾小球内毛细血管跨膜压高，肾小球滤过膜蛋白屏障功能受损严重，部分终末期肾衰竭患者还可能出现大量蛋白尿。

和鉴别诊断。

临床上糖尿病患者出现肾脏损害时，应考虑糖尿病肾病。患有肾脏疾病、明显高血压、胰岛素抵抗、肾小球滤过率明显增高或重度高血压者是糖尿病肾病的高危因素。微量白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的标志。微量白蛋白尿是指UAE持续升高20 ~ 200 g/min，或30 ~ 300mg/24h尿白蛋白或30 ~ 300 g/mg尿白蛋白：肌酐。

由于微量白蛋白尿是临床诊断早期糖尿病肾病的主要线索，目前，美国糖尿病协会建议，对于1型糖尿病患者，应在发病5年后进行尿微量白蛋白尿筛查；对于二型糖尿病，应该在诊断糖尿病的同时进行检查。但如果一项检查呈阳性，就不能确诊为持续性微量白蛋白尿。需要在3 ~ 6个月内复查。如果三项检查中有两项呈阳性，就可以确诊。如果是阴性，应该每年检查一次。

微量白蛋白尿还与糖尿病的其他并发症有关，包括高血压、高血脂、动脉粥样硬化和心血管疾病。因此，微量白蛋白尿的出现并不一定意味着糖尿病肾病的发生，是否必然进展为明显蛋白尿，进而慢性肾功能减退，仍有争议。

在几个大系列的长期观察中发现，10年间只有30% ~ 45%的糖尿病微量白蛋白尿患者转为临床优势蛋白尿，另有30%的微量白蛋白尿消失，这在二型糖尿病更为明显。所以要多次检查，持续随访，才能做出判断。

明显蛋白尿(500mg/d)或肾病综合征均提示明显肾病。在1型糖尿病中，所有出现蛋白尿和糖尿病视网膜病变的患者，尤其是青春期以后的患者，几乎都可以被确定为糖尿病肾病。

伴有蛋白尿的二型糖尿病患者在确诊糖尿病肾病前必须仔细排除其他可能导致蛋白尿的原因，尤其是对于发病时间不确定的二型糖尿病患者。临床上应考虑以下情况：有明显蛋白尿但无明显糖尿病视网膜病变；急性肾损伤；肾炎性血尿，尿沉渣主要是异常红细胞或红细胞管型；无高血压的肾病综合征；短期内蛋白尿明显增加。肾活检应考虑排除其他原因的肾小球疾病。

款待

糖尿病肾病的治疗因不同阶段而异。临床上主要针对以下几个方面：

1.控制血糖

糖化血红蛋白应尽量控制在7.0%以下。严格控制血糖可部分改善肾血流动力学异常；至少1型糖尿病可以延缓微量白蛋白尿的出现；微量白蛋白尿的减少转变为明显的临床蛋白尿。

2.控制血压

高血压不仅常见于糖尿病肾病，也是导致糖尿病肾病发生发展的重要因素。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)是抗高血压药物的首选。这些药物具有改善肾脏血流动力学、减少尿蛋白排泄、抑制系膜细胞、成纤维细胞和巨噬细胞活性、改善滤过膜通透性的药理作用。即使全身血压正常，也能产生肾脏保护功能，并不依赖于降压后血流动力学的改善。

ACEI的副作用主要包括高钾血症、肾功能不全和干咳。蛋白尿患者的降压目标为130/80mmHg。受体阻滞剂和利尿剂因其潜在的糖脂代谢紊乱，不建议纳入一线药物，除非合并心动过速或明显水肿。钙通道阻滞剂(CCB)对糖尿病肾病患者的肾脏保护作用尚不明确，但地尔硫卓似乎优于二氢吡啶，不推荐单独用于糖尿病肾病患者。

3.饮食疗法

高蛋白饮食加重肾小球高灌注和高滤过，所以提倡优质蛋白原则。蛋白质的摄入应以生物效价高的动物蛋白为主。在早期，蛋白质的摄入量应限制在0.8g/(kgd)，对于有蛋白尿和肾功能衰竭的患者，可降至0.6g/(kgd)。中晚期肾损害患者应补充-酮酸。此外，建议用鱼肉、鸡肉代替红肉(如牛羊肉、猪肉)，并添加多不饱和脂肪酸。此外，不必过分限制大豆蛋白等植物蛋白的摄入。

4.终末期肾病的替代疗法。

肾脏替代疗法对终末期肾衰竭患者是可行的，但其预后比非糖尿病患者差。糖尿病并发症在糖尿病患者中较为常见，尿毒症症状出现较早，应适当放宽肾脏替代治疗的适应证。一般内生肌酐清除率降至10 ~ 15 ml/min，或有明显胃肠道症状、高血压、心力衰竭难以控制的患者可进入维持性透析。

血液透析的长期存活率与腹膜透析相似。前者有利于血糖控制和透析充分性，但动静脉内瘘建立困难，透析过程中易发生心脑血管意外。后者常选择持续不卧床腹膜透析(CAPD)，其优点是在短时间内保护残余肾功能。也可在心脑血管意外患者中进行，因为不需要使用抗凝剂，但以葡萄糖为渗透溶质的患者血糖水平难以控制。

5.器官移植

对于终末期糖尿病肾病患者，肾移植是目前最有效的治疗方法，约占美国肾移植患者的20%。近年来，尸体肾移植的5年生存率为79%，活体肾移植为91%，透析受者仅为43%。活体肾脏尤其是亲属供体的存活率明显高于尸体肾移植。然而，糖尿病肾病患者的移植肾存活率仍比非糖尿病患者低10%。单纯肾移植并不能预防糖尿病肾病的复发，也不能改善其他糖尿病并发症。

胰肾联合移植可使糖化血红蛋白和肌酐水平恢复正常，并改善其他糖尿病并发症，因此患者的生活质量优于单纯肾移植。

本文到此结束，希望对你有所帮助。

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