重症急性胰腺炎的临床表现是（重症急性胰腺炎当前诊治应注意的问题）

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在临床上，为了估计预后和指导治疗，常将急性胰腺炎分为轻度胰腺炎和重度胰腺炎。轻度占80%，仅引起轻微器官功能障碍，临床恢复顺利。严重者出现休克、ARDS、肾功能不全等多器官、系统功能障碍，甚至死亡，需要积极监测和治疗。

1.急性胰腺炎的诊断和严重程度判断

AP的诊断主要依靠临床表现、血尿淀粉酶和CT。不仅在临床上有必要作出AP的诊断，而且SAP与轻型AP的区别也很重要。由于其病因复杂、严重程度不同、临床进程不一致，AP的临床分类方法也有很多种。AP的分类经历了1963年的马赛、1983年的剑桥、1984年的马赛和1988年基于病理学的马赛-罗马分类，至今仍难以统一。《以临床为基础的关于AP的分类法》是1992年在亚特兰大召开的国际胰腺炎研讨会上制定的，是基于病理改变到临床改变的AP分类，基本代表了目前对胰腺炎的认识水平，并于1999年在希腊圣托里尼会议上再次进行了补充和修订。

2000年，根据国际胰腺会议的AP分级标准，在我国SAP临床诊断分级第一方案的基础上，我国制定了第二方案(SAP诊疗草案)。SAP是指伴有器官功能障碍或局部并发症(如坏死、脓肿或假性囊肿)或两者兼而有之的AP。SAP可有(级)或无器官功能障碍(级)，局部并发症包括急性胰腺假性囊肿、急性积液、胰腺及胰周组织坏死、胰腺脓肿等，是相对简单、客观、准确的标准。

此外，约25%的SAP病例在发病早期出现不可控的多器官功能衰竭，临床上没有有效的治疗手段，死亡率高达30-60%。大多数学者称这种SAP为暴发性急性胰腺炎(FAP)。尽管对FAP的概念和诊断标准存在分歧，但FAP因其凶险、并发症多、死亡率高，近年来备受关注。随着对SAP研究的深入，国内外学者逐渐认识到早期器官功能障碍的发生与细胞因子等炎症介质引起的级联反应密切相关，细胞因子在SAP早期的作用不容忽视。

近两年基本达成共识，FAP实际上是一种早期(发病48或72小时内)迅速恶化的SAP，在发病早期表现为生命体征不稳定和进行性器官功能障碍。Isenmann和Beger报道了一组在72小时内住院并出现器官功能障碍的SAP患者，称为早期重症急性胰腺炎(ESAP)，死亡率高达42%。对首都医科大学宣武医院普外科209例发病72小时内收治的SAP患者进行回顾性研究，发现发病72小时内出现器官功能障碍(FAP)的有56例，三天内死亡率为26.7% (8/30)，一周内死亡率为53.3% (16/30)。

FAP有以下临床特点：(1)病情发展迅速，表现为进行性肺、心血管、肾功能障碍；(2)早期出现难以纠正的低氧血症；腹腔间室综合征发病率高；(4)后期胰腺感染等并发症发生率高；(5)胰腺损伤CT评分高；[6]预后差，早期死亡率高。在FAP，与死亡率相关的高危因素是早期组织和器官灌注不足、低氧血症和器官功能障碍的数量。

AP的严重程度取决于胰腺坏死的程度、局部并发症如感染和全身并发症如ARDS。需要根据适当的临床、生化和影像学表现来判断胰腺病变和其他器官受累的严重程度和范围，有助于治疗方案的选择和预后的判断。自1974年Ranson标准提出以来，新的方法不断问世，这也反映了对AP认识的不断提高。

如伊姆里、Bank标准、Agarwal和Pitchumoni简化预后标准、日港标准、APACHE II评分和Balthazar CT分级系统。C反应蛋白、IL-1、IL-6、IL-8、胰蛋白酶原激活肽(TAP)和肿瘤坏死因子(TNF)等炎症标志物对判断AP严重程度的作用有限。目前C反应蛋白还比较特异，持续时间长，容易开展。判断AP严重程度的理想指标应满足以下条件：

1.阳性预测值和灵敏度高；

2、出现在发病初期(30mmHg有临床症状，需要及时减压。ACS可以分为两种类型。一类以腹腔积液为主，伴有肠系膜、大网膜、肠管和腹膜后水肿。腹腔镜早期腹腔灌洗引流可降低腹腔内高压，将含有胰液和炎症介质的腹腔渗出物稀释引流出腹腔，减轻全身炎症反应，也可减轻腹腔渗出物对肠道蠕动的抑制作用。另一类是肠麻痹和胃肠道积气所致，这类ACS应注意胃肠功能恢复的治疗。一般来说，ACS早期缓解的患者恢复快，预后好。

2.继发性胰腺感染的早期诊断。

继发性胰腺感染包括感染性胰腺坏死和胰腺脓肿，尤其是感染性胰腺坏死常伴有全身生理紊乱，死亡率高。可以先用动态CT进行诊断，有气泡就可以诊断感染。如果没有气泡，怀疑有继发性胰腺感染，CT引导下细针穿刺可以早期诊断胰腺感染。该方法简单、安全、可靠，是早期诊断胰腺感染最可靠的方法。穿刺点可通过前腹壁、侧腹壁或脊柱侧面观察穿刺液的颜色和性质，包括涂片和培养(普通、厌氧菌和霉菌培养)的细菌学检查。如果是多发性病变，要注意多处穿刺，避免假阴性；并避开胃肠道，避免假阳性。术后仍有高热或再次高热，需要做CT或穿刺找到感染病灶。

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