如何进行造血干细胞移植治疗（如何进行造血干细胞移植）

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异基因骨髓移植(Allo-BMT)早在20世纪60年代就已开展。为了克服供体的短缺，20世纪70年代开展了自体骨髓移植(自体BMT)和胎儿肝移植。自体和异体外周造血干细胞移植(Auto- Allo-PBSCT)于20世纪80年代中期开展。由于PBSCT的快速造血重建，降低了患者感染和出血的风险，也减少了抗生素和血液制品的使用。采集干细胞不需要麻醉和多部位穿刺，供体相对安全，容易被接受。现在Auto-PBSCT取代了Auto-BMT，Allo-PBSCT有取代Allo-BMT的趋势。1989年，Gluckmsn成功进行了首例脐带血移植(CBT)，开辟了移植所需造血干细胞的新来源。造血干细胞(HSC)是血液和免疫系统的初始细胞。CD34是造血干/祖细胞表面的标记抗原。各种血细胞和免疫细胞，如红细胞、粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和血小板，都是由造血干细胞分化和增殖的。造血干细胞移植(HSCT)是将供者的造血干细胞作为移植物取出体外，再移植回经过预处理的受者体内，重建受者的造血和免疫系统的过程。超致死剂量放疗预处理可清除骨髓，移植物具有抗白血病(GVL)和抗肿瘤(GVT)作用，临床上可用于治疗血液病和一些造血干细胞相关的恶性实体瘤。理论上重建造血和免疫系统只需要一个造血干细胞。为了在短时间内在全身安全地重建一个具有一定功能的血液和免疫系统，需要获得相当数量的造血干细胞才能成功移植。在胎儿时期，造血干细胞分布在卵黄囊和胎儿肝脏。出生时主要分布于骨髓，外周血、胎盘、脐带血也有分布。成年后仅分布于骨髓和外周血。根据造血干细胞的组织和器官，HSCT可分为胎肝移植、脐血移植、骨髓移植和外周造血干细胞移植。造血干细胞可以来自具有相同基因的个体，也可以来自具有相同基因的同卵双胞胎，甚至可以来自他们自己。根据造血干细胞的供体，HSCT可分为自体移植、同系移植和异体移植。后者根据供体与受体之间是否有血缘关系分为同胞供体移植和非血缘供体移植。另外，根据移植前预处理的不同，可分为清髓性移植和非清髓性移植或迷你移植两种。根据移植物是否纯化，可分为一般HSCT和去T细胞移植或纯化CD34细胞移植。根据供者和受者人类白细胞抗原(HLA)的匹配程度，可分为HLA相合移植、HLA半相合移植和HLA不相合移植。【适应症】同种HSCT包括同种BMT、同种PBSCT和同种CBT。主要用于治疗涉及造血干细胞的各种疾病。各种白血病。急性白血病是异体HSCT治愈的第一种疾病。成人急性白血病和儿童高危重白血病应在第一缓解期移植，儿童危重白血病应在第二缓解期移植。对于未痊愈或复发的患者，移植的效果较差，但却是患者的最佳选择，有20%的存活几率。慢性粒细胞白血病移植治疗效果优于化疗加干扰素治疗。急性放射病。重型再生障碍性贫血、PNH等。与造血干细胞相关的遗传性疾病，如严重联合免疫缺陷病、镰状细胞性贫血、范可尼贫血、重型地中海贫血等。

对化疗和放疗敏感的晚期淋巴瘤和实体瘤。异体HSCT费用昂贵，并发症多，风险高，但复发率相对较低。自体造血干细胞移植包括自体骨髓移植、自体脐带血移植和自体外周造血干细胞移植。可用于治疗对化疗和放疗敏感的各种实体瘤、淋巴瘤、白血病和自身免疫性疾病。自体造血干细胞移植没有供受体之间的免疫排斥反应，并发症少，安全，费用低。但是因为没有GVL，复发率很高。【捐献者的选择】捐献者的年龄可以从8岁到65岁不等。捐献者应该是健康的。对于异基因造血干细胞移植，应选择HLA主要位点相匹配的供者。HLA不匹配可导致移植物延迟或排斥，并增加早期急性GVHD的发生率。捐献者应该是从未怀孕的男女。已经怀孕的女性更容易引起GVHD。脐带血移植前，除了配型，还要确定胎儿没有遗传性疾病。自体移植的供体是患者本人，不需要HLA配型，但身体状况要能承受大剂量的放化疗。异基因造血干细胞移植后移植物与宿主之间的免疫排斥反应是失败的主要原因之一。移植后的免疫排斥由人类白细胞抗原(HLA)决定，HLA表达于6号染色体短臂上的主要组织相容性复合体(MHC)基因区。该区域的HLA-A、HLA-B和HLA-C基因座与II类基因中的HLA-DR、HLA-DP和HLA-DQ基因座连锁形成单倍型。供体和受体之间主位点A、B和DR的任何差异都与GVHD的发生有关，其中DR位点是最重要的。为了避免移植失败或成功后出现严重的移植物抗宿主病，供者和受者之间需要进行HLA配型试验。在过去，混合淋巴细胞培养(MLC)和血清法用于配型。由于MLC与GVHD无相关性，血清法有20% ~ 30%的误差，所以常不采用。目前HLA配型检查采用A、B、DR位点的DNA分子组织配型法(SSOP或SSP)。新的配型方法使供者和受者的遗传特征一致，提高了移植的成功率，减少了GVHD的发生，使非亲缘移植的存活率达到了血液移植的水平。同胞之间HLA主位点匹配的概率是四分之一，而无血缘关系的供者和受者之间是万分之一。但即使HLA的主要位点完全匹配，仍会有30%的移植发生GVHD。这是因为体内还有一个微小的组织相容性抗原系统，而且位点非常多，不可能全部检测出来。因此，在主要位点完全匹配的移植中仍可能发生GVHD，预防GVHD的措施对异基因干细胞移植非常重要。【造血干细胞的采集、处理和保存】采集骨髓前，进行供者自体循环采血。先抽取400ml血液，4保存。一周后输血，同时抽取600ml血液并储存。如此反复，最后抽取1000ml血液保存，用于采集骨髓时补充血容量。采集骨髓时要做硬膜外麻醉或全身麻醉，在髂前棘和髂后棘多点穿刺，在输血的同时抽取1000ml左右的骨髓和血液混合物。采集的单核细胞(MNC)要求达到3108个/kg(受体体重)。因为外周血造血干细胞含量较少，只有骨髓的1%，所以在干细胞采集前需要使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)进行动员。同种异体供体皮下注射G-cs F5 ~ 10G；G/kg4~5天，然后用血细胞分离机采集。要求MNC、CD34细胞和CFU-GM分别为3108个/kg、3106个/kg和3104个/kg。自体外周血造血干细胞移植的供体是患者本人，化疗加G-CSF可以动员。化疗可以进一步降低肿瘤负荷，增强G-CSF的动员。G-CSF动员和干细胞收集按照

虽然脐带血淋巴细胞免疫不成熟导致GVHD，对HLA配型要求相对较低，但由于脐带血干细胞数量有限，脐带血移植一般不适合主要受者。献血者和受血者血型不合时，按血型不合处理。当献血者是O型或受血者是AB型时，称为继发性血型不合，可能不予治疗。其他血型不合是主要的血型不合，移植后会引起溶血。可以选择受体血浆置换、用供体红细胞脱敏或用羟乙基淀粉沉淀以从移植物中除去红细胞。最后一种方法是常用的。为了减少GVHD的危害，可以使用抗CD34单克隆抗体在临床细胞分选仪(CliniMACS)中对移植的CD34细胞进行阳性筛选，并移植纯化的CD34细胞。或者在移植前用单克隆抗体去除移植物中的T细胞。然而，T细胞移植可能增加移植物排斥反应，增加由于GVL缺乏引起的白血病复发，并且免疫重建的延迟可能增加各种感染并发症的机会。骨髓液、外周造血干细胞或脐带血可在4保存72小时。如加入防冻剂(10%二甲基亚砜)使温度每分钟降低1，降至-60后长期保存在液氮(-196)中。骨髓液体积在1000ml以上，只能保存血细胞分离机从骨髓液中分离出来的有核细胞，体积可缩小85%。虽然干细胞会在此时丢失，但CFU-GM有85%的恢复率。【受体准备】确认患者有移植指征，年龄一般不超过45-50岁，无器质性疾病和精神疾病。患者和家属要意识到移植的风险，准备足够的资金。患者经过全身消毒和胃肠消毒后进入无菌层流病房。移植相关的无菌技术是医院最严格的，是移植后免疫缺陷患者度过危险期的重要保障。移植前患者必须接受预处理。预处理有三个目的：一是去除体内骨髓或恶性细胞克隆。第二是抑制或消除受体体内的免疫细胞，以确保移植物不被排斥。第三，减少受者造血干细胞，为供者造血干细胞回国提供空间，促进移植成功。构成异基因HSCT预处理方案的药物包括抗胸腺球蛋白(ATG)和抗CD3单克隆抗体等免疫抑制药物。抗肿瘤药物如大剂量环磷酰胺(CTX)、白消安、美法仑、阿糖胞苷(阿糖胞苷)等。也可以加入超致死剂量放疗。放射治疗的形式包括全身放射治疗(TBI)、分次全身放射治疗(FrTBI)和全淋巴照射(TLI)。在骨髓瘤的治疗中，也可以使用高剂量(20Gy)同位素153Sm内照射。自体干细胞移植的预处理方案只有大剂量抗肿瘤药物和放疗。预处理的副作用包括出血性膀胱炎、粘膜病、肺损伤、不孕、肝静脉闭塞、间质性肺炎等。经典方案：FrTBI 8~12Gy，CTX 60mg/kg2天，VP16 30mg/kg白消安4mg/kg4天，CTX 60mg/kg2天第一天BCNU 300mg/m2，VP16 75mg/m24天，ARA-C 200mg/m2。应丢弃每袋的最后10毫升，以避免脂肪栓塞。因为骨髓液容量大，抗凝肝素多，所以要用等量的鱼精蛋白中和。收集的外周血干细胞和脐带血可以直接回输。液氮中冷冻的骨髓、外周血干细胞或脐带血，使用前可在40水浴中快速融化后再回输。同种异体移植的直接证据是供体的染色体核型、供体的DNA多态性特征和DNA可变重复区序列(D1S80等。)的供者，间接证据包括供者的HLA分型、供者的血型和GVHD的发生等。自体移植只能靠活着重建造血和免疫系统。[输血后治疗]治疗

由于超大剂量放化疗的预处理，患者受到了很大的伤害，白细胞降至零，处于免疫缺陷状态，因此容易发生各种细菌、病毒、真菌感染。预防感染主要靠病房的清洁和无菌护理。当停止输血输液2小时后患者体温仍在38.5以上时，应首先考虑感染的可能。除了确定感染部位和采集标本进行培养外，还要注意使用广谱抗生素控制感染。如果72小时内体温恢复正常，可以继续使用抗生素，3天后停药。如果体温没有下降，要根据药敏结果调整抗生素种类。除细菌感染外，还应考虑病毒或真菌感染的可能性，必要时可考虑静脉注射免疫球蛋白(IVIG)。此外，在造血功能尚未恢复时，应输血小板防止出血，输红细胞纠正贫血。为防止输血引起的GVHD，血液制品应接受20~30Gy的辐照。合理使用抗生素和血液制品可以在一定程度上维持血液系统的功能。2.GVHD的预防GVHD是异基因造血干细胞移植中常见的并发症，其严重程度与输入的淋巴细胞数量和HLA配型有关。因此，预防GVHD的最佳措施是移植前HLA配型和去除移植物中的T细胞。移植后，通常通过抑制T细胞功能来预防GVHD。移植后，静脉注射MTX 10mg/m2，每周1次，持续1个月。环孢素3~4mg/kg静脉滴注，每日1次。当其能耐受口服时，应分批口服9~12mg/kg。如果没有GVHD，40天后每周减量5%，6个月后完全停药。用药期间CSA血药浓度保持在30~200ng/ml为宜。如果用药期间患者血清肌酐超过177微克；Mol/L应该完全停止。CSA也可与甲基强的松龙、泼尼松或霉酚酸酯(MMF)联合使用，形成预防计划。临床试验表明，阻断免疫信息的传递，如抑制共刺激分子CD40和CD28的表达，或使用抗CD20单克隆抗体清除受体体内起抗原呈递细胞(APC)作用的B细胞，对预防GVHD也有很好的作用。3.移植后并发症的处理。同种异体移植后100天内的GVHD称为急性GVHD(aGVHD)，患者出现皮疹、腹泻、黄疸等症状。如果皮试面积超过体表50%，或者胆红素6mg/dl或者腹泻量1500ml，说明GVHD已经进入三度以上，这是一个危急信号。大剂量甲基强的松龙和ATG治疗aGVHD有效。重症需要甲基强的松龙2mg/kg吗？d，GVHD控制后，每周减少10%。随机研究表明，增加激素的初始治疗剂量和延长减量时间并无益处。无效者静脉滴注1g，连用3 ~ 5d；抗CD25单克隆抗体和更大剂量的CSA也可以治疗aGVHD。aGVHD反复发作，反复使用免疫抑制药物，常引起间质性肺炎。更昔洛韦(DHPG)对巨细胞病毒引起的间质性肺炎有效，SMZ对肺孢子虫引起的间质性肺炎有效，IVIG对两者均有效，但预后不乐观。100天后发生的GVHD称为慢性GVHD(cGVHD)。CGVHD类似于自身免疫性疾病。局限性cGVHD的特征是各种皮肤病和肝功能损害。除了局限性cGVHD的临床表现外，广泛性cGVHD还有眼口干等内脏损害。强的松、沙利度胺和IVIG可用于治疗。肝静脉闭塞(HVOD)常与移植前肝脏疾病、预处理药物、GVHD和感染有关，是最严重的肝脏并发症。患者出现肝区压痛、黄疸(血清总胆红素超过2mg/dl)、腹水和水潴留(体重增加超过基础体重的2%)。前列腺素E1(PGE1)可以预防移植前HVOD。HVOD发生后应给予对症治疗。4、肠外营养支持p

近十年来，脐带血移植取得了很大进展。除了脐带血生物学特性的研究和大量脐带血库的建立，为克服单个脐带血干细胞数量少的限制，临床研究提出了脐带血体外扩增、对较重患者同时移植两个HLA配型相同的脐带血等方案。2.非清髓性异基因HSCT传统的异基因HSCT在移植前需要进行超致死剂量的放疗预处理，但这种预处理是不合理的。临床上，已经认识到同种异体HSCT移植后白血病复发率较低是由于移植物的抗白血病(GVL)作用。Allo-HSCT的疗效与预处理强度无关。即使是50Gy的照射，也不能完全杀死白血病细胞，杜绝复发。此外，传统的大剂量骨髓清除预处理在20%的受者中引起严重的副作用和相关死亡，使得Allo-HSCT仅适用于年轻和非慢性受试者。针对这种情况，提出了allo-HSCT(非清髓性异基因造血干细胞移植)，也称为微型移植。在进行非清髓性异基因HSCT时，预处理放疗的目的不是清除白血病病灶，而是为待移植的造血干细胞产生合适的骨髓空间和足够的免疫抑制。然后，用活体移植产生的GVL治疗白血病。所以化疗和放疗的剂量都比较小，不需要去除骨髓。如有必要，供体淋巴细胞输注(DLI)可用于增强GVL对微小残留病(MRD)的清除。非清髓性的同种异体HSCT首先用于HLA匹配供体的患者，但用于老年患者或难以清除病变的患者以及与供体抗原不匹配的患者。临床资料表明，非清髓性移植是安全的。即使是体弱多病、年龄高达70岁的人也可以移植。如果移植失败，因为骨髓还没有清除，血象有望恢复。移植期间减少了感染和出血。移植物抗宿主病罕见且轻微，仅需要短期使用免疫抑制药物。避免了一些严重的移植并发症，如肝静脉阻塞、白质脑病和严重的粘膜病。未经清髓治疗的异基因HSCT可使50%对化疗敏感的急性髓系白血病和慢性髓系白血病患者进入缓解期。非清髓性预处理方案包括嘌呤同系物，如氟达拉滨或克拉屈滨(2-氯-2-氧代腺苷，2-CDA)等。再生障碍性贫血的预处理方案包括环磷酰胺和抗球蛋白。治疗遗传性疾病和自身免疫性疾病的预处理方案由TBI和环孢素组成。由氟达拉滨和环孢素组成的预处理方案，或氟达拉滨、阿糖胞苷和顺铂组成的预处理方案，在移植早期会形成混合嵌合体，疗效在数月至一年后显现，67%的患者进入完全缓解。在非清髓性异基因HSCT中，移植物植入的机制是非清髓性预处理的免疫抑制和通过宿主中供体T细胞活化产生的移植物抗宿主反应抑制宿主免疫排斥。为了保证移植成功，移植的干细胞数量应该是传统移植的2~3倍。因为非清髓性预处理相关的毒性较低，细胞因子的二次分泌较少，GVHD的程度较轻。但部分老年患者在非清髓性移植后仍可发生急性或慢性GVHD，部分仍较严重。非清髓性移植后应常规进行免疫抑制治疗以预防GVHD。非清髓性异基因HSCT主要通过GVL治疗白血病。GVL和GVHD密切相关，经常共存。提示宿主正常组织(如皮肤、肝脏、消化道)和肿瘤组织中表达的次级组织相容性抗原和肿瘤相关抗原可能是共同的靶抗原。然而，当供体淋巴细胞输注(DLI)诱导复发性白血病缓解时，GVHD可能不会发生。提示两种靶抗原之间存在差异。GVL靶抗原主要是造血系统相关抗原和白血病特异性抗原。因此，白血病细胞更多

如果非清髓性异基因HSCT成功，就会形成嵌合体。嵌合体中供体来源的T细胞主要与造血细胞和白血病细胞反应。白血病特异性抗原可能是bcr-abl融合多肽和PML/RARa等白血病细胞的异常表达。除了GVL效应，还有移植物的抗肿瘤作用。非清髓性异基因造血干细胞移植后，GVL可被DLI增强，通常在移植后第5、8、11周。DLI的功效。GVL不仅可以治疗白血病，还可以将混合嵌合体转化为完全嵌合体。但DLI常伴有GVHD和骨髓抑制，严重影响了DLI的疗效。这个问题从以下几个方面进行了探索。自杀基因：将供体T细胞转入更昔洛韦敏感的单纯疱疹病毒胸苷激酶基因，作为DLI。如果发生GVHD，可以用更昔洛韦治疗。这种激酶使更昔洛韦单磷酸化，并在细胞激酶的作用下转化为毒性三磷酸。后者可以溶解供体来源的淋巴细胞并阻止GVHD的发展。在混合淋巴细胞培养中，用抗生素白细胞介素-2受体单克隆抗体去除体外活化的同种异体T细胞。使用剩余的未激活细胞作为DLI可以降低GVHD的风险，并且仍然保留抗菌和抗肿瘤效果。通过调节DLI的细胞数量来控制GVHD的发生。当细胞数为107/kg时，GVL的发生率为45%，GVHD的发生率为20%。当细胞数为108/kg时，GVL的发生率为70%，GVHD的发生率为60%。移植后CML复发，去除CD8细胞的供体淋巴细胞可再次完全缓解，GVHD发生率很低。3.克服免疫障碍高剂量CD34细胞异基因HSCT移植的主要困难是寻找供体。即使在北美和欧洲，40%需要异体HSCT的患者也找不到HLA匹配的捐赠者。寻找不相关HLA的配型供体需要时间，患者往往错过早期移植的时机，部分患者在等待中复发死亡。HLA供体的缺乏限制了异体HSCT的发展。但每个患者都有一个以上的家庭成员具有相同的MHC单倍型，即HLA单倍型，如患者的父母、子女和部分同胞。开展HLA半相合造血干细胞移植时，可以从年龄、身体状况、感染性疾病、NK细胞异基因反应性、血管状况等方面选择HLA半相合的献血者。可以根据治疗计划收集造血干细胞并输注供体来源的淋巴细胞。并减少不必要的HLA匹配成本。虽然半相合移植有这么多优点，但临床实践表明，半相合移植物被患者强烈免疫排斥，移植成功率低。另外，半相合移植物容易引起严重的GVHD，死亡率高。如果进行去除T细胞的单倍体相合移植，严重的GVHD会减少，但移植更有可能因排斥而失败。即使移植成功，由于免疫重建延迟，GVL虚弱，白血病容易复发。所以之前的半同体移植很难成功。进一步的研究表明，富含CD34细胞的成分中含有被禁止的细胞。这类细胞具有否决活性，可杀伤针对MHC类分子的细胞毒性T淋巴细胞前体细胞(TCL-p)，抑制CD8细胞。因此，将大量供体的纯化CD34细胞输给受体有助于移植成功。1993年，半相合高剂量干细胞移植动物实验成功。现有临床结果表明，预处理的半相合高剂量CD34细胞移植毒性低，存活率高，造血重建快，感染和出血少。术后不发生GVHD，所以不需要使用免疫抑制剂。虽然T细胞的重建是延迟的，T细胞达到100/mm3需要3个月，T细胞达到300/mm3需要5个月，但是与NK细胞的同种异体反应活性相关的GVL效应降低了AML患者移植后复发的复发率。移植前50%的患者处于复发期，移植后2年无病生存率AML为30%，ALL为18%。类似于与无关HLA相匹配的供体移植。细菌感染的死亡率为48%,病毒感染的死亡率

目前临床上使用的干细胞动员、收集、保存和纯化方法，可以为移植提供大量纯化的造血干细胞。如果用临床细胞分选仪(Clini MACS)作为CD34细胞的阳性选择，CD34细胞纯度可达96%，回收率可达70%。预处理可以抑制受者的骨髓和免疫，然后将大量纯化的CD34细胞输入受者体内，对移植物形成耐受，避免排斥反应。由于移植物中T细胞数量下降4~4.5个对数，小于(3~5)104个/kg，所以基本不发生GVHD。但也带来了免疫恢复延迟的缺点。对于高危白血病患者，如果没有HLA相合的供者，家属移植半相合大剂量CD34细胞作为半相合供者是合理的选择。4.自体CD34细胞移植治疗难治性自身免疫性疾病根据EBMT(欧洲血液和骨髓移植组织)国际数据库，截至2000年9月，已有305例艾滋病患者接受了自体CD34细胞移植，包括多发性硬化、系统性硬皮病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、冷球蛋白血症、多发性肌炎等。自体CD34细胞移植治疗难治性自身免疫性疾病是可行和有效的。但仍有许多问题需要进一步研究：去除T细胞的必要性；自体CD34细胞移植是否优于自体外周血干细胞移植和自体BMT。预处理强度；难治性自身免疫性疾病的适用类型。疾病有不同的病理情况，并不是每一种自身免疫性疾病都适合自体移植。当HSCT用于治疗疾病时，免疫机制变得越来越重要。这种重要性如下：诱导免疫耐受，使宿主耐受移植物，可以促进移植物避免免疫排斥或使移植物耐受宿主避免GVHD，这是异体HSCT成功的关键。通过移植引入供体NK活性诱导GVL或通过DLI和细胞因子强化GVL，免疫杀伤MRD正逐渐取代放疗预处理的治疗作用。诱导免疫系统对自身的免疫耐受也是自体HSCT治疗自身免疫性疾病的关键。因此，有必要加强移植免疫特别是免疫耐受机制的研究，以促进HSCT的临床进展，高剂量(20Gy)同位素153Sm也可用于治疗骨髓瘤。自体干细胞移植的预处理方案只有大剂量抗肿瘤药物和放疗。预处理的副作用包括出血性膀胱炎、粘膜病、肺损伤、不孕、肝静脉闭塞、间质性肺炎等。经典方案：FrTBI 8~12Gy，CTX 60mg/kg2天，VP16 30mg/kg白消安4mg/kg4天，CTX 60mg/kg2天第一天BCNU 300mg/m2，VP16 75mg/m24天，ARA-C 200mg/m2。应丢弃每袋的最后10毫升，以避免脂肪栓塞。因为骨髓液容量大，抗凝肝素多，所以要用等量的鱼精蛋白中和。收集的外周血干细胞和脐带血可以直接回输。液氮中冷冻的骨髓、外周血干细胞或脐带血，使用前可在40水浴中快速融化后再回输。同种异体移植的直接证据是供体的染色体核型、供体的DNA多态性特征和DNA可变重复区序列(D1S80等。)的供者，间接证据包括供者的HLA分型、供者的血型和GVHD的发生等。自体移植只能靠活着重建造血和免疫系统。【输血后的处理】干细胞输血后的处理有以下几个方面。1.为了促进干细胞的分化和增殖，维持血液系统的功能，可以使用G-CSF、GM-CSF、EPO等细胞因子来促进干细胞的分化和增殖，加速造血重建。由于超大剂量放化疗的预处理，患者受到了很大的伤害，白细胞降至零，处于免疫缺陷状态，因此容易发生各种细菌、病毒、真菌感染。预防感染主要靠病房的清洁和无菌护理。当病人的体温仍在38.5以上时2 ho

除了确定感染部位和采集标本进行培养外，还要注意使用广谱抗生素控制感染。如果72小时内体温恢复正常，可以继续使用抗生素，3天后停药。如果体温没有下降，要根据药敏结果调整抗生素种类。除细菌感染外，还应考虑病毒或真菌感染的可能性，必要时可考虑静脉注射免疫球蛋白(IVIG)。此外，在造血功能尚未恢复时，应输血小板防止出血，输红细胞纠正贫血。为防止输血引起的GVHD，血液制品应接受20~30Gy的辐照。合理使用抗生素和血液制品可以在一定程度上维持血液系统的功能。2.GVHD的预防GVHD是异基因造血干细胞移植中常见的并发症，其严重程度与输入的淋巴细胞数量和HLA配型有关。因此，预防GVHD的最佳措施是移植前HLA配型和去除移植物中的T细胞。移植后，通常通过抑制T细胞功能来预防GVHD。移植后，静脉注射MTX 10mg/m2，每周1次，持续1个月。环孢素3~4mg/kg静脉滴注，每日1次。当其能耐受口服时，应分批口服9~12mg/kg。如果没有GVHD，40天后每周减量5%，6个月后完全停药。用药期间CSA血药浓度保持在30~200ng/ml为宜。如果用药期间患者血清肌酐超过177微克；Mol/L应该完全停止。CSA也可与甲基强的松龙、泼尼松或霉酚酸酯(MMF)联合使用，形成预防计划。临床试验表明，阻断免疫信息的传递，如抑制共刺激分子CD40和CD28的表达，或使用抗CD20单克隆抗体清除受体体内起抗原呈递细胞(APC)作用的B细胞，对预防GVHD也有很好的作用。3.移植后并发症的处理。同种异体移植后100天内的GVHD称为急性GVHD(aGVHD)，患者出现皮疹、腹泻、黄疸等症状。如果皮试面积超过体表50%，或者胆红素6mg/dl或者腹泻量1500ml，说明GVHD已经进入三度以上，这是一个危急信号。大剂量甲基强的松龙和ATG治疗aGVHD有效。重症需要甲基强的松龙2mg/kg吗？d，GVHD控制后，每周减少10%。随机研究表明，增加激素的初始治疗剂量和延长减量时间并无益处。无效者静脉滴注1g，连用3 ~ 5d；抗CD25单克隆抗体和更大剂量的CSA也可以治疗aGVHD。aGVHD反复发作，反复使用免疫抑制药物，常引起间质性肺炎。更昔洛韦(DHPG)对巨细胞病毒引起的间质性肺炎有效，SMZ对肺孢子虫引起的间质性肺炎有效，IVIG对两者均有效，但预后不乐观。100天后发生的GVHD称为慢性GVHD(cGVHD)。CGVHD类似于自身免疫性疾病。局限性cGVHD的特征是各种皮肤病和肝功能损害。除了局限性cGVHD的临床表现外，广泛性cGVHD还有眼口干等内脏损害。强的松、沙利度胺和IVIG可用于治疗。肝静脉闭塞(HVOD)常与移植前肝脏疾病、预处理药物、GVHD和感染有关，是最严重的肝脏并发症。患者出现肝区压痛、黄疸(血清总胆红素超过2mg/dl)、腹水和水潴留(体重增加超过基础体重的2%)。前列腺素E1(PGE1)可以预防移植前HVOD。HVOD发生后应给予对症治疗。4、肠外营养支持化疗和放疗预处理损害消化系统，引起恶心、厌食和呕吐，减少食物摄入量。消化功能、吸收功能、肝脏蛋白质合成功能下降，导致营养不良。患者体重下降，抵抗力下降，容易出现各种感染。移植前应进行静脉置管，以利于移植后的全胃肠外营养支持。全胃肠外营养能确保患者有一氧化氮

2.非清髓性异基因HSCT传统的异基因HSCT在移植前需要进行超致死剂量的放疗预处理，但这种预处理是不合理的。临床上，已经认识到同种异体HSCT移植后白血病复发率较低是由于移植物的抗白血病(GVL)作用。Allo-HSCT的疗效与预处理强度无关。即使是50Gy的照射，也不能完全杀死白血病细胞，杜绝复发。此外，传统的大剂量骨髓清除预处理在20%的受者中引起严重的副作用和相关死亡，使得Allo-HSCT仅适用于年轻和非慢性受试者。针对这种情况，提出了allo-HSCT(非清髓性异基因造血干细胞移植)，也称为微型移植。在进行非清髓性异基因HSCT时，预处理放疗的目的不是清除白血病病灶，而是为待移植的造血干细胞产生合适的骨髓空间和足够的免疫抑制。然后，用活体移植产生的GVL治疗白血病。所以化疗和放疗的剂量都比较小，不需要去除骨髓。如有必要，供体淋巴细胞输注(DLI)可用于增强GVL对微小残留病(MRD)的清除。非清髓性的同种异体HSCT首先用于HLA匹配供体的患者，但用于老年患者或难以清除病变的患者以及与供体抗原不匹配的患者。临床资料表明，非清髓性移植是安全的。即使是体弱多病、年龄高达70岁的人也可以移植。如果移植失败，因为骨髓还没有清除，血象有望恢复。移植期间减少了感染和出血。移植物抗宿主病罕见且轻微，仅需要短期使用免疫抑制药物。避免了一些严重的移植并发症，如肝静脉阻塞、白质脑病和严重的粘膜病。未经清髓治疗的异基因HSCT可使50%对化疗敏感的急性髓系白血病和慢性髓系白血病患者进入缓解期。非清髓性预处理方案包括嘌呤同系物，如氟达拉滨或克拉屈滨(2-氯-2-氧代腺苷，2-CDA)等。再生障碍性贫血的预处理方案包括环磷酰胺和抗球蛋白。治疗遗传性疾病和自身免疫性疾病的预处理方案由TBI和环孢素组成。由氟达拉滨和环孢素组成的预处理方案，或氟达拉滨、阿糖胞苷和顺铂组成的预处理方案，在移植早期会形成混合嵌合体，疗效在数月至一年后显现，67%的患者进入完全缓解。在非清髓性异基因HSCT中，移植物植入的机制是非清髓性预处理的免疫抑制和通过宿主中供体T细胞活化产生的移植物抗宿主反应抑制宿主免疫排斥。为了保证移植成功，移植的干细胞数量应该是传统移植的2~3倍。因为非清髓性预处理相关的毒性较低，细胞因子的二次分泌较少，GVHD的程度较轻。但部分老年患者在非清髓性移植后仍可发生急性或慢性GVHD，部分仍较严重。非清髓性移植后应常规进行免疫抑制治疗以预防GVHD。非清髓性异基因HSCT主要通过GVL治疗白血病。GVL和GVHD密切相关，经常共存。提示宿主正常组织(如皮肤、肝脏、消化道)和肿瘤组织中表达的次级组织相容性抗原和肿瘤相关抗原可能是共同的靶抗原。然而，当供体淋巴细胞输注(DLI)诱导复发性白血病缓解时，GVHD可能不会发生。提示两种靶抗原之间存在差异。GVL靶抗原主要是造血系统相关抗原和白血病特异性抗原。因此，白血病细胞比内脏组织对GVL更敏感。GVHD的靶抗原是宿主组织的次级组织相容性复合体。如果非清髓性异基因HSCT成功，就会形成嵌合体。嵌合体中供体来源的T细胞主要与造血细胞和白血病细胞反应。白血病特异性抗原可能是bcr-abl融合多肽和PML/RARa等白血病细胞的异常表达。除了GVL效应，还有移植物的抗肿瘤作用。

非清髓性异基因造血干细胞移植后，GVL可被DLI增强，通常在移植后第5、8、11周。DLI的功效。GVL不仅可以治疗白血病，还可以将混合嵌合体转化为完全嵌合体。但DLI常伴有GVHD和骨髓抑制，严重影响了DLI的疗效。这个问题从以下几个方面进行了探索。自杀基因：将供体T细胞转入更昔洛韦敏感的单纯疱疹病毒胸苷激酶基因，作为DLI。如果发生GVHD，可以用更昔洛韦治疗。这种激酶使更昔洛韦单磷酸化，并在细胞激酶的作用下转化为毒性三磷酸。后者可以溶解供体来源的淋巴细胞并阻止GVHD的发展。在混合淋巴细胞培养中，用抗生素白细胞介素-2受体单克隆抗体去除体外活化的同种异体T细胞。使用剩余的未激活细胞作为DLI可以降低GVHD的风险，并且仍然保留抗菌和抗肿瘤效果。通过调节DLI的细胞数量来控制GVHD的发生。当细胞数为107/kg时，GVL的发生率为45%，GVHD的发生率为20%。当细胞数为108/kg时，GVL的发生率为70%，GVHD的发生率为60%。移植后CML复发，去除CD8细胞的供体淋巴细胞可再次完全缓解，GVHD发生率很低。3.克服免疫障碍高剂量CD34细胞异基因HSCT移植的主要困难是寻找供体。即使在北美和欧洲，40%需要异体HSCT的患者也找不到HLA匹配的捐赠者。寻找不相关HLA的配型供体需要时间，患者往往错过早期移植的时机，部分患者在等待中复发死亡。HLA供体的缺乏限制了异体HSCT的发展。但每个患者都有一个以上的家庭成员具有相同的MHC单倍型，即HLA单倍型，如患者的父母、子女和部分同胞。开展HLA半相合造血干细胞移植时，可以从年龄、身体状况、感染性疾病、NK细胞异基因反应性、血管状况等方面选择HLA半相合的献血者。可以根据治疗计划收集造血干细胞并输注供体来源的淋巴细胞。并减少不必要的HLA匹配成本。虽然半相合移植有这么多优点，但临床实践表明，半相合移植物被患者强烈免疫排斥，移植成功率低。另外，半相合移植物容易引起严重的GVHD，死亡率高。如果进行去除T细胞的单倍体相合移植，严重的GVHD会减少，但移植更有可能因排斥而失败。即使移植成功，由于免疫重建延迟，GVL虚弱，白血病容易复发。所以之前的半同体移植很难成功。进一步的研究表明，富含CD34细胞的成分中含有被禁止的细胞。这类细胞具有否决活性，可杀伤针对MHC类分子的细胞毒性T淋巴细胞前体细胞(TCL-p)，抑制CD8细胞。因此，将大量供体的纯化CD34细胞输给受体有助于移植成功。1993年，半相合高剂量干细胞移植动物实验成功。现有临床结果表明，预处理的半相合高剂量CD34细胞移植毒性低，存活率高，造血重建快，感染和出血少。术后不发生GVHD，所以不需要使用免疫抑制剂。虽然T细胞的重建是延迟的，T细胞达到100/mm3需要3个月，T细胞达到300/mm3需要5个月，但是与NK细胞的同种异体反应活性相关的GVL效应降低了AML患者移植后复发的复发率。移植前50%的患者处于复发期，移植后2年无病生存率AML为30%，ALL为18%。类似于与无关HLA相匹配的供体移植。细菌感染的死亡率为48%，病毒感染的死亡率为70%。移植相关死亡率与HLA匹配的献血者移植相似。目前临床上使用的干细胞动员、收集、保存和纯化方法，可以为移植提供大量纯化的造血干细胞。如果临床细胞分类机(Clini MACS)用作阳性

预处理可以抑制受者的骨髓和免疫，然后将大量纯化的CD34细胞输入受者体内，对移植物形成耐受，避免排斥反应。由于移植物中T细胞数量下降4~4.5个对数，小于(3~5)104个/kg，所以基本不发生GVHD。但也带来了免疫恢复延迟的缺点。对于高危白血病患者，如果没有HLA相合的供者，家属移植半相合大剂量CD34细胞作为半相合供者是合理的选择。4.自体CD34细胞移植治疗难治性自身免疫性疾病根据EBMT(欧洲血液和骨髓移植组织)国际数据库，截至2000年9月，已有305例艾滋病患者接受了自体CD34细胞移植，包括多发性硬化、系统性硬皮病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、冷球蛋白血症、多发性肌炎等。自体CD34细胞移植治疗难治性自身免疫性疾病是可行和有效的。但仍有许多问题需要进一步研究：去除T细胞的必要性；自体CD34细胞移植是否优于自体外周血干细胞移植和自体BMT。预处理强度；难治性自身免疫性疾病的适用类型。疾病有不同的病理情况，并不是每一种自身免疫性疾病都适合自体移植。当HSCT用于治疗疾病时，免疫机制变得越来越重要。这种重要性如下：诱导免疫耐受，使宿主耐受移植物，可以促进移植物避免免疫排斥或使移植物耐受宿主避免GVHD，这是异体HSCT成功的关键。通过移植引入供体NK活性诱导GVL或通过DLI和细胞因子强化GVL，免疫杀伤MRD正逐渐取代放疗预处理的治疗作用。诱导免疫系统对自身的免疫耐受也是自体HSCT治疗自身免疫性疾病的关键。因此，有必要加强移植免疫特别是免疫耐受机制的研究，以促进HSCT的临床进展，高剂量(20Gy)同位素153Sm也可用于治疗骨髓瘤。自体干细胞移植的预处理方案只有大剂量抗肿瘤药物和放疗。预处理的副作用包括出血性膀胱炎、粘膜病、肺损伤、不孕、肝静脉闭塞、间质性肺炎等。经典方案：FrTBI 8~12Gy，CTX 60mg/kg2天，VP16 30mg/kg白消安4mg/kg4天，CTX 60mg/kg2天第一天BCNU 300mg/m2，VP16 75mg/m24天，ARA-C 200mg/m2。应丢弃每袋的最后10毫升，以避免脂肪栓塞。因为骨髓液容量大，抗凝肝素多，所以要用等量的鱼精蛋白中和。收集的外周血干细胞和脐带血可以直接回输。液氮中冷冻的骨髓、外周血干细胞或脐带血，使用前可在40水浴中快速融化后再回输。同种异体移植的直接证据是供体的染色体核型、供体的DNA多态性特征和DNA可变重复区序列(D1S80等。)的供者，间接证据包括供者的HLA分型、供者的血型和GVHD的发生等。自体移植只能靠活着重建造血和免疫系统。【输血后的处理】干细胞输血后的处理有以下几个方面。1.为了促进干细胞的分化和增殖，维持血液系统的功能，可以使用G-CSF、GM-CSF、EPO等细胞因子来促进干细胞的分化和增殖，加速造血重建。由于超大剂量放化疗的预处理，患者受到了很大的伤害，白细胞降至零，处于免疫缺陷状态，因此容易发生各种细菌、病毒、真菌感染。预防感染主要靠病房的清洁和无菌护理。当停止输血输液2小时后患者体温仍在38.5以上时，应首先考虑感染的可能。除了确定感染部位和采集标本进行培养外，还要注意使用广谱抗生素控制感染。如果72小时内体温恢复正常，可以继续使用

除细菌感染外，还应考虑病毒或真菌感染的可能性，必要时可考虑静脉注射免疫球蛋白(IVIG)。此外，在造血功能尚未恢复时，应输血小板防止出血，输红细胞纠正贫血。为防止输血引起的GVHD，血液制品应接受20~30Gy的辐照。合理使用抗生素和血液制品可以在一定程度上维持血液系统的功能。2.GVHD的预防GVHD是异基因造血干细胞移植中常见的并发症，其严重程度与输入的淋巴细胞数量和HLA配型有关。因此，预防GVHD的最佳措施是移植前HLA配型和去除移植物中的T细胞。移植后，通常通过抑制T细胞功能来预防GVHD。移植后，静脉注射MTX 10mg/m2，每周1次，持续1个月。环孢素3~4mg/kg静脉滴注，每日1次。当其能耐受口服时，应分批口服9~12mg/kg。如果没有GVHD，40天后每周减量5%，6个月后完全停药。用药期间CSA血药浓度保持在30~200ng/ml为宜。如果用药期间患者血清肌酐超过177微克；Mol/L应该完全停止。CSA也可与甲基强的松龙、泼尼松或霉酚酸酯(MMF)联合使用，形成预防计划。临床试验表明，阻断免疫信息的传递，如抑制共刺激分子CD40和CD28的表达，或使用抗CD20单克隆抗体清除受体体内起抗原呈递细胞(APC)作用的B细胞，对预防GVHD也有很好的作用。3.移植后并发症的处理。同种异体移植后100天内的GVHD称为急性GVHD(aGVHD)，患者出现皮疹、腹泻、黄疸等症状。如果皮试面积超过体表50%，或者胆红素6mg/dl或者腹泻量1500ml，说明GVHD已经进入三度以上，这是一个危急信号。大剂量甲基强的松龙和ATG治疗aGVHD有效。重症需要甲基强的松龙2mg/kg吗？d，GVHD控制后，每周减少10%。随机研究表明，增加激素的初始治疗剂量和延长减量时间并无益处。无效者静脉滴注1g，连用3 ~ 5d；抗CD25单克隆抗体和更大剂量的CSA也可以治疗aGVHD。aGVHD反复发作，反复使用免疫抑制药物，常引起间质性肺炎。更昔洛韦(DHPG)对巨细胞病毒引起的间质性肺炎有效，SMZ对肺孢子虫引起的间质性肺炎有效，IVIG对两者均有效，但预后不乐观。100天后发生的GVHD称为慢性GVHD(cGVHD)。CGVHD类似于自身免疫性疾病。局限性cGVHD的特征是各种皮肤病和肝功能损害。除了局限性cGVHD的临床表现外，广泛性cGVHD还有眼口干等内脏损害。强的松、沙利度胺和IVIG可用于治疗。肝静脉闭塞(HVOD)常与移植前肝脏疾病、预处理药物、GVHD和感染有关，是最严重的肝脏并发症。患者出现肝区压痛、黄疸(血清总胆红素超过2mg/dl)、腹水和水潴留(体重增加超过基础体重的2%)。前列腺素E1(PGE1)可以预防移植前HVOD。HVOD发生后应给予对症治疗。4、肠外营养支持化疗和放疗预处理损害消化系统，引起恶心、厌食和呕吐，减少食物摄入量。消化功能、吸收功能、肝脏蛋白质合成功能下降，导致营养不良。患者体重下降，抵抗力下降，容易出现各种感染。移植前应进行静脉置管，以利于移植后的全胃肠外营养支持。TPN可以保证患者有足够的热量、水分、电解质、维生素、微量元素和氨基酸。近十年来，脐带血移植取得了很大进展。除了研究脐带血的生物学特性和建立大量的脐带血库外，为了克服单个脐带血干细胞数量少的限制，临床研究也取得了进展

Allo-HSCT的疗效与预处理强度无关。即使是50Gy的照射，也不能完全杀死白血病细胞，杜绝复发。此外，传统的大剂量骨髓清除预处理在20%的受者中引起严重的副作用和相关死亡，使得Allo-HSCT仅适用于年轻和非慢性受试者。针对这种情况，提出了allo-HSCT(非清髓性异基因造血干细胞移植)，也称为微型移植。在进行非清髓性异基因HSCT时，预处理放疗的目的不是清除白血病病灶，而是为待移植的造血干细胞产生合适的骨髓空间和足够的免疫抑制。然后，用活体移植产生的GVL治疗白血病。所以化疗和放疗的剂量都比较小，不需要去除骨髓。如有必要，供体淋巴细胞输注(DLI)可用于增强GVL对微小残留病(MRD)的清除。非清髓性的同种异体HSCT首先用于HLA匹配供体的患者，但用于老年患者或难以清除病变的患者以及与供体抗原不匹配的患者。临床资料表明，非清髓性移植是安全的。即使是体弱多病、年龄高达70岁的人也可以移植。如果移植失败，因为骨髓还没有清除，血象有望恢复。移植期间减少了感染和出血。移植物抗宿主病罕见且轻微，仅需要短期使用免疫抑制药物。避免了一些严重的移植并发症，如肝静脉阻塞、白质脑病和严重的粘膜病。未经清髓治疗的异基因HSCT可使50%对化疗敏感的急性髓系白血病和慢性髓系白血病患者进入缓解期。非清髓性预处理方案包括嘌呤同系物，如氟达拉滨或克拉屈滨(2-氯-2-氧代腺苷，2-CDA)等。再生障碍性贫血的预处理方案包括环磷酰胺和抗球蛋白。治疗遗传性疾病和自身免疫性疾病的预处理方案由TBI和环孢素组成。由氟达拉滨和环孢素组成的预处理方案，或氟达拉滨、阿糖胞苷和顺铂组成的预处理方案，在移植早期会形成混合嵌合体，疗效在数月至一年后显现，67%的患者进入完全缓解。在非清髓性异基因HSCT中，移植物植入的机制是非清髓性预处理的免疫抑制和通过宿主中供体T细胞活化产生的移植物抗宿主反应抑制宿主免疫排斥。为了保证移植成功，移植的干细胞数量应该是传统移植的2~3倍。因为非清髓性预处理相关的毒性较低，细胞因子的二次分泌较少，GVHD的程度较轻。但是

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