肺癌的治疗方法有（肺癌的治疗方法）

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肺癌的治疗应“根据患者的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围(疾病分期)和发展趋势，结合细胞和分子生物学的变化，有计划、合理地应用现有的多学科有效治疗方法，以最适宜的经济成本达到最佳的治疗效果，最大限度地提高患者的生活质量。”

第一节肺癌的外科治疗

(一)最适合手术治疗的肺癌

最适合外科治疗的肺癌是I期和II期非小细胞肺癌和一些选择的III A期，如T3Nshy1M0肺癌(表4)。N2患者纵隔淋巴结转移已在影像学上得到证实，因此不适合立即手术切除。至于b期和期肺癌，不应将手术列为主要治疗方法。

(2)根据手术的彻底性和性质，肺癌手术可分为完全切除、不完全切除、不确定切除和开胸四种类型。

完全切除：2005年，国际肺癌研究协会分期委员会将肺癌完全切除定义为：(1)所有切除切缘包括支气管、动脉、静脉、支气管周围组织和肿瘤附近组织；(2)系统或肺叶淋巴结清扫术必须包括6组淋巴结，其中3组来自肺内(肺叶、叶间或肺段)和肺门淋巴结，3组来自纵隔淋巴结包括隆突下淋巴结；(3)肺叶切除术后不应有纵隔淋巴结或边缘淋巴结的结外侵犯；(4)最高淋巴结必须切除，显微镜下阴性。只有这四个条件同时满足，才能归为完全切除。这个定义不仅满足了原发性肺癌和肺门纵隔淋巴结不完全切除的原有要求，而且对不完全研究有四个要求。(1)切缘残留肿瘤；(2)肺叶切除术后纵隔淋巴结或边缘淋巴结的结外侵犯；(3)淋巴结阳性但不能切除(R2)；(4)胸膜腔或心包腔积液癌细胞呈阳性。分期委员会还特别列举了一种叫做“未确定切除”的手术——显微镜下切缘阴性，但出现以下四种情况之一者：(1)淋巴结清扫达不到上述要求；(2)最高纵隔淋巴结阳性，但已被切除；(3)支气管边缘为原位癌；(4)胸膜灌洗液细胞学阳性。可见，不确定切除指的是没有肿瘤残留证据但手术达不到完全切除标准的情况，而探胸切除或开闭式手术指的是只切胸部但不切除肿瘤或只做活检的手术。

完全切除代码为R0，显微镜下残癌操作为R1，肉眼下残癌操作为R2。

(3)肺癌患者的术前评估

1、肺癌患者术前评估，应综合评估其一般状态，包括体质、营养状况、既往病史及伴有其他全身性疾病。

2.围手术期并发症随着患者年龄的增加而增加。在没有其他伴随疾病的情况下，高龄并不是手术的禁忌症。70岁以上、期肺癌患者和80岁以上期肺癌患者可以安全接受肺叶或楔形切除术，但全肺切除术应非常谨慎。

3.肺癌患者术前应评估肺功能。当一秒钟用力呼气量(FEV1)大于1.5 L时，进行肺叶切除术是安全的，大于2L时，进行全肺叶切除术是安全的(IB期可考虑辅助化疗，手术死亡率4cm)。

对于完全切除的I期肺癌，尤其是T1N0M0的IA期患者，目前最好的证据是不需要任何辅助治疗，尤其是辅助放疗。1995年的荟萃分析表明，铂类方案辅助化疗可能有提高长期生存率的趋势，但无统计学意义。CALGB 9633研究表明，I B型非小细胞肺癌术后紫杉醇和卡铂辅助化疗失败

4.完全切除I期肺癌，尤其是T1N0M0期肺癌，可以考虑进行严格的辅助生物治疗临床随机对照研究。

日本学者报道了一项临床随机对照研究。术后400例期鳞状细胞癌患者随机分为两组：口服生物调节剂Bestin或安慰剂。Bestin组5年生存率为81.0%，安慰剂组为74.2% (P=0.02)，5年无病生存率为71.6%至62.0%。目前国内外关于NSCLC早期辅助生物治疗的研究多为可信度较低的证据，建议有条件的医院开展该领域的临床随机对照研究。

5.对于切缘阳性的期肺癌，建议不完全切除再手术。

对于不完全切除的期肺癌，如果切缘阳性(R1)，建议通过再次手术将不完全切除转为完全切除。如果不能或不愿意手术，术后放化疗有助于提高生存率。显微镜下不完全切除阳性的期肺癌，放化疗后5年生存率为30%，肉眼阳性，无5年生存率。

(二)治疗第二阶段肺疼痛(T1-2N1M0，T3N0M0)

1.N1型肺癌的治疗

(1)肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫是N1型肺癌的首选术式。

期肺癌包括t1n1m 0A期、T2N1M0期和TNM0IIB期。与期肺癌一样，期肺癌的治疗方法以手术切除为主，肺叶切除、双叶切除或全肺切除加肺门纵隔淋巴结清扫可行。只有肺功能不好，不能耐受肺叶切除的，才可以考虑小范围切除。一般来说，肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫足以完全切除原发肿瘤及受累淋巴结，袖状肺叶切除扩大了手术适应证。本文总结了11所医院3011例病理期(N期)肺癌手术病例。5年生存率为41%，其中T1N1M0为52%，T2N1M0为39%，鳞癌为47%，腺癌为29%。

(2)对于完全切除的N1型肺癌，建议采用辅助化疗。除了临床试验，不需要辅助放疗。

Nl型肺癌术后复发转移的发生率约为54%，其中？4%为远处转移，26%为局部复发。

目前循证医学的研究结果表明，术后放疗对长期生存率有害。近年来，IALT、BRl0、ANITA等的大规模研究结果表明，术后用铂类方案辅助化疗可延长生存期。法国的一项前瞻性随机对照研究提出，术前MVP化疗可能有利于该期肺癌的生存，但尚未得到更多研究的证实。因此，新辅助化疗、免疫治疗和辅助放疗仍处于研究阶段。

2.T3期肺癌的治疗

(1)手术切除仍是治疗T3期肺癌的主要方法。

T3期肺癌以淋巴结转移和原发肿瘤浸润为特征，但有可能切除而不重建。根据其侵犯范围，T3期肺癌可进一步分为四种类型：侵犯胸壁、侵犯纵隔、侵犯距隆突小于2cm的主支气管和全结肠肿瘤。手术切除仍是治疗这类肺癌的主要方法。

(2)T3期肺癌侵犯胸壁或纵隔或接近气管者，若术前可切除，治疗首选肺叶或全肺切除包括侵犯软组织和纵隔淋巴结清扫。

当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时，应切除整个胸壁。切除范围距最接近病灶的肋骨上下边缘至少2cm，受侵肋骨切除长度距肿瘤至少5cm。当周围肿瘤与壁层胸膜粘连时，可先尝试胸膜外游离切除术。如果游离平面上没有肿瘤组织，可以进行胸膜外切除。d .如自由平面有阻力，应停止自由平面，切除整个胸壁。

侵犯胸壁的T3N0M0肺癌全切后5年生存率为50%-60%，侵犯纵隔的T3N0M0肺癌5年生存率为27%。

(3)对于完全切除并侵犯胸部的肺癌，建议采用辅助化疗

(5)晚期放疗患者治疗过程中应随时评估手术切除的可能性。

如果术前评估不可切除，首选治疗是同步放化疗，2-3个周期的化疗和40Gy的放疗，然后重新评估手术可切除性。如果可切除的病例是可切除的，则进行手术切除，如果是不可切除的，则继续放化疗。

(6)对于肺上沟肿瘤，如果术前评估可切除，首选治疗是同步放疗后手术切除。

如果术前评估不能切除，首选治疗是同步放化疗。在2-3个周期的化疗和40Gy放疗后，重新评估手术可切除性。如果可切除的病例可切除，则进行手术切除，如果不可切除，则继续进行放疗和化疗。

肺上沟肿瘤的手术死亡率为2.6% ~ 4%。总体5年生存率为35% (28% ~ 40%)。如果完全切除，50%以上可以治愈。

(三)三期肺癌的治疗

期肺癌又称局部晚期非小细胞肺癌，是指有纵隔淋巴结转移(N2)或侵犯重要纵隔结构(T4)或锁骨上淋巴结转移(N3)的肺癌。根据97国际肺癌分期，局部晚期非小细胞肺癌为 a或 b肺癌。目前这部分NSCLC的治疗效果并不理想。A期的5年生存率为15% ~ 23%，B期仅为6% ~ 7%。

从治疗角度看，局部晚期非小细胞肺癌可分为可切除和不可切除两类。可切除的局部晚期非小细胞肺癌，包括部分术前临床分期为I、II期，但术后已有纵隔淋巴结转移的病例，称为偶发A非小细胞肺癌。还包括影像学上单个或多站纵隔淋巴结转移，但估计可以完全切除的病例，也包括部分D 4合并少量恶性胸腔积液的病例。不能切除的局部晚期非小细胞肺癌包括影像学上有纵隔肿块影且纵隔镜检查阳性的病例，称为边缘A非小细胞肺癌。它还包括大部分D 4和所有N3 NSCLC。

1.可切除的局部晚期非小细胞肺癌伴N2。目前建议的治疗方式是新辅助化疗加手术切除或手术切开加牛辅助化疗。标准的手术方法是肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫。

具有临床N2的局部晚期非小细胞肺癌的自然中位生存期为7个月。对大量病例的回顾性研究表明，这些入选的N2病例的完全切除率可达60%，N2术后病理患者的5年生存率约为20% ~ 25%。

目前，临床随机对照研究表明，术前新辅助化疗模式有利于N2患者的长期生存。五项RCT研究表明，术前化疗的5年生存率为28%，单纯手术的5年生存率为16%。在两项研究中，术前化疗和单纯手术之间的差异具有统计学意义。2006年，Burddet对12项临床研究的荟萃分析表明，术前化疗可以将5年生存率从14%提高到20%。

局部晚期非小细胞肺癌手术方式的选择在N2存在很大争议，回顾性研究中讨论了肺叶切除和全肺切除的优缺点。1998年的荟萃分析表明，全肺切除术和全肺切除术对N2患者的生存率没有影响，但对大量病例的回顾性研究表明，全肺切除术的死亡率(9%)远高于全肺切除术(3%)，肺炎、呼吸衰竭和心力衰竭等主要并发症也是全肺切除术常见的。

纵隔淋巴结切除的方式也一直存在争议。然而，目前有三项临床随机对照研究和一项精心设计的非随机研究表明，系统的纵隔淋巴结清扫有利于准确分期和提高生存率。

(1)有条件的医院建议开展可切除局部晚期NSCLC术前化疗的随机对照临床研究。尽管术前化疗的随机研究表明它是相对安全的

(2)对于完全切除后的局部晚期NSCLC，推荐采用第三代含铂方案进行术后辅助化疗。8项超过50例的随机对照临床研究表明，术后含铂化疗组的2年和5年生存率分别为55%和37%，而单一手术组的2年和5年生存率分别为46%和32%，但只有3项随机对照研究具有统计学意义。

2002年后IALT和安妮塔相继发表的研究表明，NP方案辅助化疗可延长生存期。但对于全肺切除，尤其是右肺切除或术后恢复慢，PS2或不适合铂类的患者，不建议术后辅助化疗。

(3)术后辅助化疗推荐4个周期。局部晚期非小细胞肺癌完全切除后辅助化疗周期数目前尚无研究结果。但三项关于晚期非小细胞肺癌化疗周期数的临床随机对照研究结果显示，3-4个周期化疗的生存率与6个周期以上化疗相当，但副作用明显降低。

(4)不完全切除的局部晚期NSCLC推荐术后放疗和含铂化疗。NSCLC不完全切除指三种情况：术后仍有裸瘤或淋巴结残留，或显微镜下切缘阳性，或最高纵隔淋巴结阳性。第一个病例(R2)几乎没有5年生存率，第二个病例(R1)的5年生存率为30%。一项临床随机对照研究表明，术后放化疗显著降低了复发率，提高了无复发生存率。

(5)因疾病或患者意愿不能手术的可切除局部晚期非小细胞肺癌，按不可切除局部晚期非小细胞肺癌处理。

对于因疾病不能手术的可切除局部晚期NSCLC，应根据PS状态和体重减轻指数进一步分组。最佳支持治疗是PS2非小细胞肺癌的主要手段。

3.T4N0-1非小细胞肺癌的治疗

(1)若T4由卫星结节确定，则此类肺癌首选手术切除，也可选择新的辅助化疗方式。在完全切除的情况下，建议术后辅助化疗。

在肺癌的97个阶段中，T4意味着原发肿瘤不能被切除。但如果卫星病灶位于原发癌所在的肺叶，手术切除没有技术问题，明显不符合97年T4分期的定义，存活时间明显长于T4组传统定义。几个外科病例报告都强调，这种情况下肺癌的生存时间其实和 A期没什么区别。

(2)对于其他可切除的T4No-1B期非小细胞肺癌，可酌情首选新辅助化疗或手术切除。如果是完全切除，考虑术后辅助化疗。如果切缘阳性，建议术后放疗和含铂化疗。

部分T4肺癌侵犯纵隔结构，如隆突、上腔静脉和心房，仍可手术切除，但应严格掌握适应证。有隆突侵犯的肺癌，不管是黏膜下侵犯还是支气管外侵犯，以前都认为不能切除，现在可以进行全肺切除加隆突切除，气管直接与主支气管吻合(袖状全肺切除)。当上腔静脉被侵犯时，有时手术切除并用人造血管替代是可行的。心房壁的有限侵犯往往可以完全切除，少数患者有望长期存活。而侵犯主动脉、食管或椎体的肿瘤(肺上沟肿瘤除外)一次整块切除，长期存活者少。对这些患者进行术后放疗可以控制局部复发。从1980年到2000年，8项研究327例隆突切除病例的总结表明，隆突切除的手术死亡率为18%，5年生存率为26%，其他T4结构的5年生存率约为15%。

(3)对于不能切除的T4No-1、B期非小细胞肺癌，目前标准的放疗模式是含铂化疗和放疗的联合

？(2)局部晚期NSCLC的第三代含铂化疗方案包括GP、DP、TP、NP等。

5.局部晚期非小细胞肺癌的放射治疗。

(1)超分割放射治疗只能提高有利的非小细胞肺癌的局部控制率和生存率。

有益的NSCLC是指治疗前6个月KPS70，体重减轻2的期非小细胞肺癌，可酌情采用最佳支持治疗。

来自总数为12，419个病例的10项研究的结果是有意义的。

说明PS是化疗最重要的影响因素，PS2患者很少能从化疗中获益，甚至不能改善症状。最好的支持治疗包括姑息性放疗、刺激食欲(醋酸甲地孕酮)等。)、营养支持、电解质纠正、吗啡镇痛和心理社会支持。

(5)治疗后复发转移的再治疗。

治疗后复发或转移的非小细胞肺癌应根据PS状态进一步分组。功能状态良好的患者应考虑给予全身化疗或靶向治疗；功能状态差的患者给予靶向治疗或最佳支持治疗。在全身治疗的基础上，根据当地具体情况选择合适的局部治疗方法，以改善症状，提高生活质量。

1.如果支气管梗阻局部复发导致呼吸困难，可以考虑的治疗方法包括激光/支架/手术；近距离放射疗法；外照射放疗；光动力疗法。

2.对于局部复发的上腔静脉阻塞，可考虑外照射放疗或上腔静脉内支架。

3.对于可切除的局部复发，可以考虑切除或外照射。

4.对于局部复发引起的重度血痰，可考虑外照射放疗；近距离放射疗法；激光疗法；光动力疗法；支气管动脉栓塞；手术治疗。

5.对于多发性脑转移瘤，可以考虑姑息性全脑放疗。

6.全身骨转移可考虑姑息性外照射和双膦酸盐治疗，必要时可采用整形外科固定。

7、有局部症状的远处转移可考虑局部姑息性外照射。

8、孤立性转移瘤可考虑手术切除或外照射。

第二节小细胞肺癌的分期综合治疗

(一)局限性小细胞肺癌的治疗

1.对于临床分期为cTl-2N0的局限期小细胞肺癌，建议行肺叶切除和纵隔淋巴结清扫术，对于术后为pN0的患者，建议行4 ~ 6周期EP化疗。如果是pN，建议全身化疗加纵隔野放疗。

临床上诊断为I期的局限期小细胞肺癌不到10%，术后化疗的5年生存率为35% ~ 40%。如果术前化疗，5年生存率可达35% ~ 65%。陈东福对1260例小细胞肺癌的回顾性研究表明，手术放化疗组的疗效明显优于其他治疗组，多变量分析有统计学意义。

2.对于不适合手术的cTl-2 N0的局限期小细胞肺癌，推荐采用同期放疗的治疗模式。

3.对于CT1-2N0以外的局限期小细胞肺癌，如果是PS2，首选化疗，必要时加放疗。

2103例荟萃分析显示，与单纯化疗相比，化疗加胸部放疗使局部复发率降低25% ~ 30%，死亡率降低14%，2年总生存率降低5% ~ 7%。

4.EP方案可以是顺铂依托泊苷或卡铂依托泊苷。如果联合放疗，推荐顺铂依托泊苷。

EP方案有效率为80% ~ 100%，完全缓解率为50% ~ 70%，已成为局限期小细胞肺癌最常用的化疗方案。由于顺铂和足叶乙甙的协同作用，几乎没有粘膜毒性，间质性肺炎发生率低，血液毒性仅中等，建议与放疗联合应用。

5.同步放疗模式优于序贯放疗模式，建议在化疗第一或第二周期开始放疗。

两项随机对照研究比较了同步放疗中放疗干预的时间。结果表明，t

根据ECOG/RTOG(东部合作放疗组/放射治疗肿瘤组)的研究，与每天一次放疗相比，每天两次放疗的中位生存期为23个月。

7、完全缓解的局限期小细胞肺癌，推荐预防性全脑照射，剂量为24 gy/8 ~ 36 gy/18次。

1999年的荟萃分析显示，有7项随机对照研究，总数为987例。结论是预防性脑照射降低了16%的死亡风险(RR 0.84，95% CI 0.73-0.97)，3年生存率从15%提高到21%，降低了脑转移的发生率，提高了完全缓解的局限期小细胞肺癌的总生存率和无病生存率。

8.抢救性手术切除可能对常规放疗后仍未完全缓解的局限期小细胞肺癌有所帮助。

本文到此结束，希望对你有所帮助。

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