痤疮怎么治（痤疮怎么治）

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痤疮是一种皮脂腺慢性炎症性皮肤病，发病率为70% ~ 87%，对青少年的心理和社会影响比哮喘和癫痫更大。皮肤科医生对痤疮的治疗选择存在较大差异，部分治疗方法疗效不确定，缺乏临床试验的文献依据。有些甚至对患者造成伤害，造成恶劣的社会影响和患者的经济损失。因此，对于目前从事临床皮肤科工作，但没有接受过正规皮肤科专科培训的临床医生来说，有一套行之有效的痤疮治疗指南来规范自己的治疗是非常必要的。当然，指导方针不是一成不变的。随着新循证医学和新药的发展，痤疮的治疗需要与时俱进，定期更新。

1.痤疮的病理生理因素。

痤疮的发生与多种因素密切相关，如皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管堵塞、细菌感染、炎症反应等。痤疮的病理生理基础是皮脂腺的快速发育和皮脂分泌过多，而皮脂腺的发育直接受雄激素控制。青春期后，雄激素水平，尤其是睾酮水平迅速上升。睾酮在皮肤中被5-还原酶转化为二氢睾酮，后者与皮脂腺细胞中的雄激素受体共同作用。雄激素水平的升高可以促进皮脂腺的发育，产生大量的皮脂。

部分痤疮患者的血睾酮水平高于无痤疮患者。此外，肾上腺皮质中的黄体酮和脱氢表雄酮也能促进皮脂分泌。皮脂主要由角鲨烯、蜡酯、三酰甘油以及少量的甾醇和胆固醇酯组成。痤疮患者皮脂中蜡酯含量较高，但亚油酸含量较低。亚油酸的减少可以减少毛囊周围的必需脂肪酸，促进毛囊上皮的角化。

毛囊皮脂腺导管异常角化是另一个重要因素。痤疮的形成始于皮脂腺毛囊的增大，继发于角质细胞的异常角质化。在滤泡漏斗的下部，角质形成细胞中的板层颗粒减少，并被大量张力丝、桥粒和脂质内含物取代。这种角质细胞不易脱落，导致角质层增厚，角质层堆积，堵塞毛囊皮脂腺导管，阻碍皮脂腺排出，最后形成角质栓，也就是微痤疮。

皮脂大量分泌和排泄障碍，容易继发细菌感染。毛囊中存在多种微生物，如痤疮丙酸杆菌、白色葡萄球菌、马拉色菌等，其中痤疮丙酸杆菌感染最为重要。痤疮丙酸杆菌是一种厌氧菌，皮脂分泌的受阻正好为其创造了良好的局部厌氧环境，使得痤疮丙酸杆菌大量繁殖。痤疮丙酸杆菌产生的酯酶能分解皮脂中的三酰甘油，产生游离脂肪酸，是导致痤疮炎症损伤的主要因素。此外，痤疮丙酸杆菌还能产生多肽类物质，趋化中性粒细胞，激活补体，从白细胞中释放多种酶，可诱发或加重炎症。

除上述因素外，部分患者痤疮的发生还与机体的免疫功能有关，特别是在一些特殊的痤疮如聚集性痤疮、暴发性痤疮中，免疫反应起着重要作用。

2.痤疮分级

痤疮分级是痤疮治疗和疗效评价的重要依据。根据痤疮病变的性质和严重程度，痤疮可分为三度四个等级：

1级(轻度):只有痘痘；

2级(中度):除痤疮外的炎症性丘疹；

3级(中度):除痤疮、炎性丘疹外，还有脓疱；

4级(重度):除痤疮、炎性丘疹、脓疱外，还有结节、囊肿或疤痕。

3.痤疮的局部治疗

(1)局部清洁

用清水洗脸，去除皮肤表面的油脂、皮屑和细菌的混合物。但是不要过度清洁。避免挤压和抓挠痘痘。此外，禁止使用护肤和美容用的油和粉以及含有糖皮质激素的软膏和乳膏。

(2)外用药物治疗

维甲酸类药物

a、0.025% ~ 0.1%维a酸(全反式维a酸)乳膏或凝胶：该药可调节表皮角质细胞的分化，溶解排出痤疮。5 ~ 12天开始有轻微的皮肤刺激，如局部潮红、脱屑、紧绷或烧灼感，但逐渐消失。因此应低浓度使用，每晚一次，避免光照后增加药物刺激性，症状改善后每周一次。

b、维a酸凝胶：调节表皮角质细胞分化，减少皮脂分泌，每天1-2次。

c、第二代维a酸类：0.1%阿达帕林凝胶，每晚一次，治疗轻中度痤疮效果较好。0.1%他扎罗汀乳膏或凝胶，隔天晚上一次，以减少局部刺激。

过氧化苯甲酰是过氧化物，外用后能缓慢释放新生态氧和苯甲酸，具有杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺、收敛的作用。可配制成2.5%、5%、10%不同浓度的洗剂、乳剂或凝胶剂，应从低浓度开始使用。含5%过氧化苯甲酰和3%红霉素的凝胶可提高疗效。

抗生素红霉素、氯霉素或克林霉素(克林霉素)用浓度为1% ~ 2%的乙醇或丙二醇配制，疗效较好。1%克林霉素磷酸酯溶液为不含油、不含乙醇的水溶性乳剂，适用于皮肤干燥、敏感的痤疮患者。1%克林霉素溶液也有效。

壬二酸能减少皮肤表面、毛囊、皮脂腺上的菌群，特别是抑制痤疮丙酸杆菌，溶解粉刺。对不同类型的痘痘都有效。可配制成15%至20%的乳膏外用，其不良反应为局部红斑和刺痛。

二硫化硒2.5%二硫化硒洗液能抑制真菌、寄生虫、细菌，降低皮肤中游离脂肪酸的含量。使用方法：清洁皮肤后，将药液略稀释后均匀涂于皮脂溢明显的部位，约20min后用清水洗净。硫磺乳液5% ~ 10%硫磺乳液可以调节角质细胞的分化，减少皮肤中的游离脂肪酸等。对痤疮丙酸杆菌也有一定的抑制作用。

4.痤疮的抗生素治疗

口服抗生素是治疗痤疮，尤其是中重度痤疮的有效方法之一。在众多定植微生物中(包括表皮葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、马拉色菌等革兰氏阴性杆菌等。)，只有活的痤疮丙酸杆菌与痤疮炎症反应的加重明显相关，所以选择对痤疮丙酸杆菌敏感的抗生素非常重要。除了感染引起的炎症外，免疫和非特异性免疫反应也参与了痤疮的炎症损伤过程。因此，应优先选用能抑制痤疮丙酸杆菌繁殖、具有非特异性抗炎作用的抗生素。

结合以上因素，结合抗生素的药代动力学，特别是在皮脂溢中的选择性分布，应该首选四环素类，其次是大环内酯类。其他如磺胺甲噁唑-甲氧苄啶、甲硝唑也可酌情使用，但不应选用-内酰胺类抗生素。四环素等第一代四环素类药物口服吸收差，对痤疮丙酸杆菌敏感性低。应首选第二代四环素类药物，如米诺环素、多西环素、赖氨甲基四环素等，不能相互替代。应避免使用目前重要或常用于全身感染的抗生素，如克拉霉素、罗红霉素和左氧氟沙星。

由于抗生素治疗痤疮主要是抑制痤疮丙酸杆菌的繁殖，而不是非特异性的抗炎作用，因此预防或减缓痤疮丙酸杆菌的耐药性非常重要，这就要求在使用抗生素治疗痤疮时，要规范用药剂量和疗程。通常米诺环素和多烯霉素的剂量为100-200mg/d，可口服1-2次，四环素1.0g/d，红霉素1.0g/d，空腹2次。疗程为6-12周。

在抗生素痤疮的治疗中，要注意如何避免或减少耐药性。包括：

(1)避免单独使用治疗痤疮，尤其是长期外用；

(2)治疗初期要充分，一旦有效，不可减量维持；

(3)若治疗2-3周后仍无疗效，应及时停用其他抗生素，并注意患者依从性，区分革兰阴性细菌毛囊炎；

(4)保证足够的疗程，避免间断使用；

(5)痤疮丙酸杆菌是正常皮肤的寄生虫，其治疗目的在于有效抑制其繁殖，而不是彻底消灭。因此，当务之急是加大剂量或延长疗程，而不应将其作为维持治疗甚至防止复发的措施。

(6)有条件的可以监测痤疮丙酸杆菌的耐药性，以指导临床合理用药。

治疗过程中应注意药物不良反应，包括常见的胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、前庭受累(如头晕、眩晕)和良性颅内高压(如头痛)。罕见的不良反应为狼疮样综合征，尤其是使用米诺环素时，长期饮酒、乙肝、光敏性皮炎患者慎用或禁用。孕妇和16岁以下儿童不应使用四环素类药物。米诺环素可每日分次口服，或以缓释剂型每晚一次，可部分减少不良反应。当出现严重不良反应或患者不能耐受时，应及时停药，对症治疗。大环内酯类和四环素类容易发生药物相互作用，与其他全身用药合用时要注意药物相互作用。

5.维甲酸治疗痤疮

口服异维a酸是治疗重度痤疮的标准方法，也是目前治疗痤疮最有效的方法。异维a酸作用于痤疮的所有病理生理环节，虽然治疗效果显著，但考虑到其不良反应，不宜作为轻度痤疮的首选。

口服异维a酸的适应症：

(1)重度结节性囊性痤疮及其变体形式；

(2)炎性痤疮伴瘢痕形成；

(3)以下治疗无效的中重度痤疮：联合治疗3个月，包括全身应用四环素类药物；

(4)有严重心理压力(毁容恐惧症)的痤疮患者；

(5)革兰阴性杆菌引起的毛囊炎；

(6)经常复发的患者需要反复、长期全身应用抗生素；

(7)少数由于某种原因需要快速恢复的患者。

用量：通常用量为0.25-0.5mg/(kgd)，为减少不良反应，用量不得超过0.5mg/(kgd)。疗程取决于患者的体重和每日剂量。最低累积剂量为60mg/kg，但累积剂量达到60mg/kg可增至75mg/kg，疗效不理想。但即使完全消除1级痤疮，在60mg/kg的阈值前停止使用异维a酸，永久治愈的概率也会明显降低。还有就是所谓的冲击疗法，即每月前7天用异维a酸0.5mg/(kgd)。此法对完成整个疗程后复发、病程迁延、对治疗有抵抗力的痤疮患者有较好疗效。

在某些情况下，如青少年严重痤疮，他们可以用持续低剂量的异维a酸治疗。初期这类患者的祛痘效果很差，但异维a酸10-20mg/d治疗4-6个月后可迅速清除皮损，之后外用异维a酸可维持疗效。不推荐大剂量维a酸治疗，因为疗效改善不明显，但可能出现潜在的严重毒性反应。

在系统使用维a酸之前，对患者的指导和解释非常重要。应向患者说明维a酸可引起许多不良反应，尤其是致畸作用。患者在治疗前一个月应严格避孕，治疗结束后三个月内也应避孕。如果你在治疗期间怀孕了，你必须堕胎。少数患者使用维a酸后会出现抑郁症状。有抑郁症病史的患者或家庭成员用药时应谨慎，一旦出现情绪波动或任何抑郁症状，应立即停药。

异维a酸的其他不良反应主要是皮肤黏膜干燥。刚开始会有短暂的痘痘加重。5%的患者在夜间驾驶时会出现光敏感、关节和肌肉疼痛、严重夜盲症、严重脱发，还可能出现血液甘油三酯升高。治疗前检查肝功能和血脂，治疗1个月后复查。如果一切正常，不需要进一步验血。长期使用可引起骨骺畸形，如骨质增生、脊髓韧带钙化、骨质疏松等。需要注意的是，异维a酸不能与四环素类药物同时使用，糖皮质激素也不能全身使用，因为异维a酸和糖皮质激素可能协同诱导颅内压升高。维生素A酯也可替代异维a酸，但口服吸收稍差，起效较慢，不良反应相对较轻。

6.痤疮的激素疗法

(1)雌激素和抗雄激素药物的应用

雌激素：雌激素包括雌激素和孕激素。目前，雄激素在痤疮的发病机制中起着一定的作用。中度和重度痤疮的女性患者如果伴有雄激素水平过高和雄激素活性旺盛，如皮脂溢、痤疮、多毛症、雄激素性脱发(SAHA)或多囊卵巢综合征(PCOS)，应及时接受雌激素和孕激素治疗。对于晚发型痤疮和经期前痤疮明显加重的女性，也可以考虑联合使用避孕药。美国美国食品药品监督管理局(FDA)批准避孕药可用于治疗15岁女性痤疮患者。

口服雌孕激素治疗痤疮的机制：

A.雌激素：通过减少卵巢和肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分泌过多，降低血清中活性雌激素的浓度，同时刺激肝脏合成性激素结合球蛋白(SHBG)，起到抗皮脂分泌的作用。雌激素可以增加SHBG的合成，减少游离睾酮。雌激素可以减少皮脂腺的体积，抑制皮脂腺细胞的脂质合成。

B.黄体酮：为5-还原酶抑制剂，通过负反馈抑制作用，降低血浆中睾酮和去氢睾酮的量。它可以抑制皮脂腺细胞和角质细胞转化睾酮的能力。醋酸环丙孕酮也能阻断性激素与其受体的结合。

C.雌激素和孕酮还可以直接作用于毛囊的皮脂腺，减少皮脂分泌，抑制痤疮的形成。

口服避孕药口服避孕药是雌激素和孕激素的复方制剂，其种类的选择也很重要。

有些避孕药含有性激素，有些合成孕激素与雄激素受体有交叉反应，可降低SHBG，增加游离睾酮量，从而加重或引起痤疮。目前治疗痤疮常用的药物是复方环丙酮醋酸酯片(达因-35，Diane35，每片含环丙酮醋酸酯2mg，炔雌醇35ug)。月经周期第一天服一片，共21天，停药7天。反复月经21天，2-3个月后见效，疗程3-4个月。对于皮脂溢患者，常规使用避孕药往往无效。在口服达因-35的基础上，可以在月经周期的5-14天服用醋酸环丙孕酮50-100mg，疗效可明显提高。不良反应包括少量子宫出血、乳房疼痛、上腹部不适、面部皮肤发红、体重增加、深静脉血栓和黄褐斑。

其他抗激素治疗。

A.螺内酯：螺内酯又称螺内酯，是一种醛固酮类化合物。作用机制：竞争性抑制双氢睾酮与皮肤靶器官的受体结合，从而影响其作用，抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌。抑制5-还原酶并减少睾酮向二氢睾酮的转化。推荐剂量为1-2mg/(kgd)，疗程为3-6个月。不良反应为月经不调(发生概率与剂量呈正相关)、恶心、嗜睡、乏力、头晕或头痛和高钙血症。孕妇禁忌。不建议男性患者使用，使用后可能出现乳房发育、乳房疼痛等症状。

西咪替丁(Cimetidine):具有弱的抗雄激素作用，可竞争性阻断二氢睾酮与其受体的结合，但其d

(2)糖皮质激素的应用糖皮质激素具有抑制雄激素分泌、抗炎和肾上腺功能亢进引起的免疫抑制作用。

口服糖皮质激素主要用于暴发性痤疮或聚集性痤疮，因为这些类型的痤疮往往与过度的免疫反应和炎症有关。短期使用糖皮质激素可以起到免疫抑制和抗炎的作用。但要注意糖皮质激素本身的抗炎作用诱发痤疮。口服只针对炎症严重的患者，而且是少量短期使用。

推荐剂量：

暴发性痤疮：泼尼松20-30mg/d，持续4-6周，2周内逐渐减量，口服维a酸。

加重型痤疮或暴发型痤疮，口服维a酸治疗。泼尼松20-30mg/d，2-3周，6周内逐渐减量。同时，停止口服维a酸或减至0.25mg/(kgd)，再根据病情增减剂量。

泼尼松5mg/d或地塞米松0.375-0.75mg/d，每晚服用，可抗炎，抑制早晨促肾上腺皮质激素的高分泌，抑制肾上腺和卵巢的雄激素生成，好转后逐渐减少。对于月经前加重的痤疮患者，可以在月经前10天开始服用泼尼松5mg/d，直到月经来临。Fisher等认为大剂量糖皮质激素具有抗炎作用，小剂量糖皮质激素具有抗雄激素作用。

7.痤疮的中医药治疗

中药要分型施治，对症加减。红疙瘩痤疮宜清肺和胃；治疗脓疱疮应解毒散结；经前期痤疮的治疗应以冲任法为条件；对痤疮团块、色素沉着过度或愈后有疤痕的患者宜活血化瘀。

针灸疗法：穴位大椎、脾俞、足三里、合谷、三阴交穴等。常选用，采用补虚止泻之法。留针30分钟，每日一次，7次为一疗程。

耳针疗法：以患者双侧耳肺穴为主，配以神门、交感、内分泌、皮质下穴埋藏王不留行种子，外用胶布固定，上部穴位每日按摩三次，每次10分钟左右。

食疗：患者应少吃高糖、高脂、酒精、辛辣等刺激性食物，多吃蔬菜(豆芽、青菜、苦瓜、丝瓜、苦瓜、菱角)和水果。常喝绿豆汤有清肺热、祛湿解毒的功效。多吃含长纤维的食物，保持大便通畅，对防治痤疮有很好的效果。另外，禁止使用含有激素的油类、粉状护肤化妆品和软膏、乳膏。每天用温水洗脸两次为宜，不要用强碱性肥皂。洗脸时，擦去面部油脂，禁止手指挤压面部丘疹、粉刺、脓疱，以防止疤痕，保证充足的睡眠，调节消化系统的功能。这些都有利于痤疮的治愈。

8.痤疮的物理疗法

对于不能耐受或不想接受药物治疗的痤疮患者，物理治疗是最佳选择。目前常用的有效治疗痤疮的物理疗法有光动力疗法、激光疗法和果酸疗法。

(1)光动力疗法

利用特定波长的光激活痤疮丙酸杆菌代谢的卟啉，通过光毒性反应，诱导细胞死亡，刺激巨噬细胞释放细胞因子，促进皮肤愈合，达到治疗痤疮的目的。目前，临床上主要采用蓝光(415nm)、蓝光红光结合(630nm)和红光5-氨基乙酰丙酸(5-AALA)疗法治疗各种寻常痤疮。治疗方案：每周1-2次，蓝光能量48J/cm2，红光能量126J/cm2，4-8次为一个疗程。治疗过程中有轻微瘙痒，治疗后部分患者有轻微脱屑，未发现明显不良反应。实验表明，光动力疗法可以抑制皮脂腺分泌，减少痤疮和炎性皮损的数量，促进组织修复。

(2)果酸疗法

果酸广泛存在于自然界的水果、甘蔗、酸奶中。其分子结构简单，分子量小，无毒无味，渗透性强，功能安全，不破坏表皮屏障功能。果酸的作用机理是通过干扰细胞表面的结合力，减少角质细胞的粘附，加速表皮细胞的脱落和更新，刺激真皮胶原蛋白的合成，增强保湿功能。果酸浓度越高，作用时间越长，效果越好，但相对不良反应越大。治疗方案：每2-4周涂抹20%、35%、50%、70%的果酸(乙醇酸)治疗痤疮一次，4次为一个疗程。炎症性皮损和非炎症性皮损均有不同程度的消退，消退率为30%-61%。增加治疗次数可以提高疗效。

(3)激光疗法

1450nm激光、强脉冲光(IPL)、脉冲染料激光、点阵激光是治疗痤疮和痤疮疤痕的有效方法之一，也可与药物联合使用。1450纳米激光是美国美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于治疗痤疮的激光。脉冲光可以帮助后期炎性痘痘的红痕消退。激光点阵可以在一定程度上改善痘疤。

(4)其他处理。

挑痘是目前治疗痤疮的有效方法之一，但需要同时使用药物，才能从根本上抑制痤疮的产生和发展。

结节和/或囊肿内注射糖皮质激素有助于炎症的快速消除，是治疗较大结节和囊肿的非常有效的方法。

囊肿切开引流对于较大的囊肿，切开引流是避免日后皮损机化形成疤痕的有效方法。

9.痤疮的分级治疗

痤疮的等级反映了痤疮的严重程度和皮损的性质，因此痤疮的治疗应根据其等级选择相应的治疗药物和手段。无论是按照国际改良的皮损分类进行分级，还是强调皮损性质的痤疮分级方法，其治疗方案的选择基本一致。当然，痤疮的治疗方案不是一成不变的，要根据患者的实际情况灵活掌握，充分体现个体化治疗的原则。

1级：一般采用局部治疗。如果只有痤疮，外用维a酸是最好的选择。一些具有去角质、溶解痘痘、抑制皮脂分泌、抗菌等功能的医用护肤品也可以作为辅助治疗。

2级：1级痤疮一般治疗，但炎症性丘疹、脓疱多，局部治疗效果差者可口服抗生素。这种痤疮也可以采用联合治疗，如口服抗生素联合外用维a酸制剂，或物理疗法如蓝光、光动力疗法、果酸疗法等。

3级：这类患者往往需要采用联合治疗的方法，其中系统使用抗生素是基本的治疗方法之一，并应保证足够的疗程。最常用的联合疗法是口服抗生素联合局部维甲酸或过氧化苯甲酰。对要求避孕或有其他妇科适应症的女性患者应用激素治疗也有很好的效果。也可以使用本指南中介绍的其他联合治疗方法，如红蓝光、光动力疗法等。但应注意四环素类药物与异维a酸类药物的相互作用和配伍禁忌，以及光敏性的发生。效果不佳者可单独用异维a酸或外用过氧化苯甲酰治疗。对于需要系统使用抗生素3个月以上的患者，需要使用不会引起细菌耐药性的抗菌药物过氧化苯甲酰，以预防和降低耐药性。

4级：口服异维a酸对此类患者最有效，可作为一线治疗。对于炎性丘疹、脓疱较多者，可先系统应用抗生素联合过氧化苯甲酰，待皮损明显好转后，再口服异维a酸治疗囊肿、结节。也可以试试上面提到的痘痘使用的方法，以及本指南介绍的综合治疗方法。

无论什么级别的痤疮，维持治疗是非常重要的

口服抗生素和外用维甲酸可以通过不同的作用方式产生协同效应。这两种方法联合治疗可以比单独使用抗生素更快地治愈炎性病变和痤疮。同时，外用维a酸可以缩短抗生素的治疗时间，增加抗生素的渗透，增加毛囊细胞的更新，使更多的抗生素进入皮脂腺单位，减少耐药的发生。

联合治疗是目前轻度和中度痤疮的标准疗法。联合治疗的优势：

抗生素和外用维a酸的临床疗效明显优于单用抗生素；

对炎症损伤和痤疮起效更快；

过氧化苯甲酰或外用维a酸联合口服抗生素可降低耐药发生率；

需要长期使用抗生素时，应联合使用过氧化苯甲酰；

外用维a酸和过氧化苯甲酰的联合用药，每天早晚交替使用一两种药物。

1.痤疮的维持治疗

(1)维持治疗的重要性

在全身应用异维a酸和抗生素的疗程结束后，当急性期痤疮症状有所改善时(改善率为90%)，应尽可能考虑维持治疗，防止复发，因为目前所有的痤疮治疗方法都只是抑制发病过程，而不是治愈痤疮。所以治疗后需要进行维持治疗。在最初的全身治疗完成后，局部维a酸是维持治疗的主要方法。当伴有炎症损伤时，可考虑联合使用过氧化苯甲酰。

(2)维持治疗的必要性

微痤疮是所有痤疮病变的早期病理过程；

痤疮清除后，微痤疮的形成过程仍是永久的、持续的；

避免痘痘的形成有预防痘痘的作用；

维a酸的主要作用机制是干预痤疮的病理过程。

(3)维持治疗计划。

外用维a酸：维持治疗主要选择外用维a酸；

维持治疗时间：6-12个月；

过氧化苯甲酰：联合外用维a酸可降低抗生素治疗后的耐药性；

二线治疗药物的选择：壬二酸和水杨酸。

本文到此结束，希望对你有所帮助。

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