早泄诊断及治疗指南（早泄诊疗指南）

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1.早泄的定义

到目前为止，关于PE的定义还没有达成共识。

055-79000(精神障碍诊断和统计手册IV-文本修订，DSM- IV -TR)[1]将PE定义为“总是或经常在阴道插入之前、期间或之后，即在最小性刺激下的不想要的射精。临床医生必须考虑到能够影响兴奋期持续时间的各种因素，如年龄、性伴侣的新鲜感、性交环境的变化、最近的性交频率等。”。

055-79000(射精障碍指南)[2]指出，PE是指“在阴茎插入阴道之前，不能在足够的时间内控制射精”。

055-79000(早产射精的药学管理指南)认为PE是指“射精发生在个人预期之前，无论是插入前还是插入后，并对另一方或双方造成苦恼”[3]。

以上定义没有循证医学依据，目前临床上不推荐，但所有定义都包含三个要素：1)射精潜伏期短；2)控制射精能力差；3)性满足程度低。

国际性医学学会ISSM分会从循证医学的角度指出，早泄的定义应包括以下三点：阴茎插入阴道1分钟内总是或几乎总是射精；全部或几乎全部进入阴道后不能延迟射精；消极的个人心理因素，如苦恼、焦虑、挫折和/或逃避活动等。这个定义只适用于有阴道性交的原发性PE男性，已发表的客观数据不足以对继发性PE做出循证医学定义[4]。因为它有循证医学的基础，目前临床上推荐使用这个定义。

2.早泄的分类

早泄作为一种综合征，已被学者分为原发性早泄和继发性早泄两大类。最近有学者提出了两种完全不同于原发性早泄和继发性早泄的早泄综合征。两种早泄综合征均有正常的射精潜伏期，常表现为正常射精，故常被视为非病理综合征[5]。根据早泄的四种表现，可分为原发性早泄、继发性早泄、情境性早泄和早泄样射精功能障碍[6，7，8]。

(1)原发性早泄

原发性早泄罕见且难以诊断。其特点是：第一次性交；(2)对性伴侣没有选择性；(3)每次性交都会发生早泄。

(2)继发性早泄(获得性早泄)

继发性早泄是有明确生理或心理原因的获得性早泄。特点：(1)早泄发生在确定的时间；(2)早泄前射精时间正常；(3)可能逐渐出现，也可能突然出现；(4)可能继发于泌尿系统疾病、甲状腺疾病或心理疾病。

(C)情境性早泄(自然变量PE)

国内也有学者将这种早泄称为“自然变异性早泄”。这类患者的射精时间或长或短，有时会出现早泄。这种早泄不一定是病理过程。具体表现为：(1)早泄不连续发生，发生时间无规律；(2)即将发生射精时，控制射精的能力下降，但有时是正常的，不是诊断的必要条件。

(4)早泄样射精功能障碍。

这类患者的射精潜伏期往往在正常范围内，患者主观认为自己早泄了。这样的早泄不能算是真正的病理过程，它通常隐藏着心理障碍或与性伴侣的关系。这种早泄的特点是：(1)主观上持续性或非持续性射精过快；(2)患者自己想象中的早泄或不可控射精焦虑；(3)实际阴道射精的潜伏时间正常甚至很长；(4)当射精即将发生时，ab

阴道射精潜伏期是评价早泄的一个可测量的重要指标，广泛应用于早泄的诊断和临床研究。但由于早泄和非早泄男性阴道射精潜伏期的时间重叠，仅用它来诊断早泄是不够的[1]。另一方面，人工测量阴道射精潜伏期会对射精的自我控制产生显著的直接影响，但对与射精有关的心理行为没有影响[2]。在临床实践中，仅通过阴道射精潜伏期诊断早泄具有80%的特异性和80%的敏感性[3]。如果同时加上射精控制、对性行为的满意度以及由此产生的心理困扰和人际交往障碍中的一项，其特异性可达96% [4]。

3.早泄评估问卷(可选)

基于患者报告结果的问卷用于评估早泄，并据此识别和诊断早泄患者。这些问卷主要包括早泄诊断工具[5]、阿拉伯早泄指数[6]和中国早泄问卷[7]等。

1.早泄诊断工具(表1)评估射精控制、早泄频率、心理困扰和人际交往困难。

2.阿拉伯早泄指数(表2)评估性欲、完成完整性交的硬勃起、射精时间、射精控制、患者和伴侣满意度、焦虑或抑郁。

3.中国早泄问卷(表3)

其他表示早泄特征和决定疗效的量表有：早泄谱[8]、早泄指数等。[9].(表4和表5)

4.早泄检查

(一)体检(一)生殖系统检查(可选):阴茎、睾丸、附睾、前列腺、男性第二性征。

(b)神经系统检查(不推荐):睾丸反射、球海绵体反射和肛门括约肌紧张。

(2)实验室检查(不推荐):前列腺液常规，精液常规，内分泌激素检查，

(3)特殊辅助检查(不推荐)

(一)神经生理检查：背神经感觉诱发电位、神经肌电图检查。

自主神经功能检查

(c)检查阴茎血管

膀胱镜检查

(e)经直肠超声波检查。

尿流率检查

勃起功能检查

(h)阴茎振动刺激实验

(4)患者及配偶的性心理及相关精神疾病评估(可选)

早泄的治疗

据调查，约有21%-33%的成年男性受到射精过快的困扰，其中很多是心理因素造成的。因此，其治疗应仅限于性生活指导和心理干预，如降低手术焦虑、提高自信心等。在开始治疗早泄之前，我们应该充分评估阴道射精的潜伏期(IELT)、持续时间和早泄的类型，这对于早泄的个体化治疗尤为重要。同时要确定是否有ED或其他性功能障碍。对于ED、慢性前列腺炎、生殖道感染、包皮过长、甲亢等相关疾病，应先治疗或同时治疗。

行为疗法对治疗PE有效，但耗时长，需要性伴侣的配合和帮助。实施难度大，长期疗效尚不明确。因此，在原发性PE中，不建议将行为治疗作为一线治疗，但在患者拒绝用药或不能耐受用药引起的不良反应时可以考虑。药物治疗是治疗早泄的首选。目前，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、三环类抗抑郁药(TCAs)和局麻药对原发性或继发性PE均有不同程度的疗效。对于难治性或特别严重的PE (IELT30-60span=' '或阴道插入前射精)患者，口服SSRIs联合行为疗法或局部麻醉药物可取得更好的疗效，明显优于单一疗法。

1.药物

1.1选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和三环类抗抑郁药(TCAs)。

神经药理学研究发现，抑制血清素(5-HT)重吸收可以延缓男性的射精冲动。SSRIs可以通过抑制突触前m中5-HT的再摄取来延迟射精

SSRIs和TCAs最初用于治疗抑郁症，但临床研究发现，长期使用SSRIs和TCAs可以延迟射精时间，因此开始用于早泄的治疗。SSRIs治疗早泄需要1-2周。长期使用SSRIs可使5-HT1A受体脱敏。1970年首次报道SSRIs帕罗西汀治疗早泄有效，1973年报道TCAs氯米帕明用于治疗PE。目前，SSRIs已成为治疗早泄的首选药物。临床上常用的SSRIs有达泊西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰、马来酸氟伏沙明等。TCAs药物包括氯米帕明等。

1.1.1达泊西汀(达泊西汀)

目前多西环素是FDA批准的第一个也是唯一一个治疗早泄的药物，即将在国内上市。通过全球多中心6000余例临床试验，其疗效已得到证实，并被多个国家批准为临床治疗早泄的处方药。作为按需治疗早泄的SSRIs药物，起效快，半衰期短，快速吸收1.5h达到峰值。在一项双盲随机对照临床研究中，患者在性交前1-3h分别服用安慰剂、达泊西汀30mg和60mg。结果显示，两种剂量的达泊西汀在治疗早泄方面比安慰剂更有效，三组之间改善的IELT分别从基线0.9分钟增加到1.75分钟(安慰剂组)、2.78分钟(30 mg组)和3.32分钟(60 mg组)，对于基线IELT=0.5分钟span=' '的患者，在服用上述剂量的药物后，IELT分别比基线增加了3.4倍和4.3倍。

道西汀对原发性和继发性肺栓塞的疗效相似。多西环素的不良反应少见，主要有恶心(8.7%-20.1%)、嗜睡(3.1%-4.7%)、腹泻(3.9%-6.8%)、头痛(5.9%-6.8%)、眩晕(3.0%-6.2%)、头晕。与其他SSRIs相比，达泊西汀治疗期间未出现明显的戒断综合征或突然自杀倾向。

1a证据支持按需服用达泊西汀治疗原发性和继发性肺栓塞的有效性和安全性。

1.1.2其他用于治疗早泄的SSRIs和TCA，未在药物批准书中标明。

口服SSRIs和TCAs后，通常在开始治疗后5-10天出现射精延迟，但通常需要治疗2-3周才能完全起效。由于受体脱敏需要时间，建议长期连续使用，以保证疗效。效果可能持续数年，通常在6-12个月后出现快速耐受。性交前3-6小时按需服用SSRIs和TCAs，虽然患者耐受性较好，但疗效不如每日服用显著。按需给药可与其他治疗联合使用，或辅以小剂量每日口服治疗，以减少药物不良反应。

有1a级证据表明，每天使用SSRIs和TCAs治疗原发性和继发性早泄是有效和安全的。

1.1.1.2.1 SSRIs

每天服用帕罗西汀10-40毫克，舍曲林25-200毫克，氟西汀10-60毫克，氯米帕明12.5-50毫克，西酞普兰20-40毫克，经常有效地延迟射精。荟萃分析显示，与基线相比，不同的SSRIs可以改善IELT:帕罗西汀(20mg/d): 8倍，舍曲林(50mg): 5倍，氟西汀(20-40mg): 5倍，西酞普兰(20-40mg): 2倍。有限的证据表明，西酞普兰在治疗早泄方面不如其他SSRIs有效，马来酸氟伏沙明可能无效。

SSRIs治疗PE的不良反应少见，一般较轻，可耐受，常发生在治疗的第一周，连续治疗2-3周后消失。不良反应包括疲劳、乏力、打哈欠、恶心、口干、腹泻或出汗等。其他如性欲下降、性快感丧失、勃起功能障碍和不射精也有零星报道。停用SSRIs后，大多数患者PE会复发。因此，如果患者及其性伴侣有性需求，要求治疗PE，应长期服药。如果长期或大剂量服用SSRIs，要注意SSRIs戒断综合征的发生。SSRIs戒断综合征是指突然停药或减少大剂量后第3-4天出现心身自主症状，有时可能导致自杀倾向。因此，长期服用SSRIs的患者或

氯米帕明

一项临床研究报道，在发生性行为前4-6小时按需服用TCAs氯米帕明12.5-50mg，与每天服用相同剂量的氯米帕明相比，二者在IELT方面均有不同程度的改善，前者较基线增加4倍，后者增加6倍。扑尔敏的主要不良反应有乏力(3C30%%)、呕吐(30%)、头晕(14%)、口干(10C23%%)和ED (20%%)。基于氯米帕明对单胺氧化酶重摄取的抑制作用，氯米帕明可增强内源性和外源性儿茶酚胺的作用，表现出奎尼丁样作用和抗肾上腺素能作用，如心电图异常和心悸。

1.2局部麻醉药物

自1943年开始使用局部麻醉药物治疗PE，是最早的PE药物治疗方法。因其能降低阴茎的敏感性，延长射精潜伏期，且对射精的感觉无影响，故用于治疗早泄。迄今为止，市场上常用的局麻药包括利多卡因和/或丙卡因的凝胶、乳膏或喷雾混合物。多项小样本临床研究表明，利多卡因/丙卡因混合液的有效率约为80%(以患者自我症状改善或IELT为基础)。目前仍缺乏基于IELT或问卷调查的大规模随机对照研究，评价局麻药治疗早泄的疗效。

利多卡因/丙胺混合制剂应在性交前10-20min使用，其不良反应与药物剂量有关，包括剂量过大引起的龟头麻木，偶有ed报告。如果性交前涂抹的药物没有擦掉，性交时通过阴道吸收的药物会引起阴道麻木和性快感丧失。

有证据支持局麻药治疗原发性肺栓塞的有效性和安全性。

1.2.1利多卡因鱼精蛋白乳膏

一项小样本随机双盲对照试验结果显示，利多卡因丙胺乳膏可使PE患者的IELT从基线1min延长至6.7min，但部分患者可因阴茎明显麻木而出现阴茎无力，阴道麻木和性伴侣性快感丧失的发生率较高。为了避免引起性伴侣的阴道麻木，在应用后使用避孕套或在性交前清洗。

不锈钢霜

SS霜是由多种中草药提取物制成的复方制剂。其用法是在性交前一小时涂于阴茎头，性交前洗净。在一项双盲随机安慰剂对照研究中，SS霜将IELT从基线的1.37分钟延长至10.92分钟，性满意度达到82%。18.5%的患者主诉阴茎头有灼痛感，无ed、阴道麻木等不良反应。

1.2.3利多卡因和/或丙胺卡因喷雾剂

PSD502是一种新的利多卡因/丙卡因喷雾剂，目前正在进行三期临床试验。初步结果显示，PSD502治疗组的IELT比基线提高了6.3倍，并伴有射精控制能力的增强和性满意度的提高。由于该制剂的独特配方，性伴侣的阴道麻木和性快感丧失明显低于其他制剂。

1.3磷酸二酯酶V型(PDE5)抑制剂：

许多研究支持PDE5抑制剂对治疗ED有效，但确切的机制仍不清楚。文献报道PDE5抑制剂可能抑制射精管、输精管、精囊和后尿道平滑肌中PDE5的活性，从而使平滑肌松弛，延长射精潜伏期。还有文献分析认为，服用PDE5抑制剂后，由于勃起硬度增加，患者的焦虑感可能降低，勃起的性唤起阈值可能降低，从而提高射精阈值。Abdel-Hamid等[]报道，在改善早泄患者的射精潜伏期方面，单独应用PDE5抑制剂西地拉非明显高于氯米帕明、舍曲林、帕罗西汀和行为疗法。但多数学者主张联合使用，许多文献支持PDE5抑制剂联合SSRIs或局麻药，其疗效明显优于单用。关于用于治疗早泄的其他PDE5抑制剂的报道很少。对于患有ED的早泄患者，可以使用PDE5抑制剂或联合治疗

两项小型临床研究报道了1肾上腺素能受体拮抗剂特拉唑嗪和阿夫唑嗪治疗PE的疗效。虽然据报道，该药在延迟射精和性伴侣满意度方面可达到50%的有效率，但由于缺乏基于治疗前后IELT和问卷评分改善的随机对照研究数据，其广泛应用仍需多中心、大样本的临床研究。-肾上腺素能受体拮抗剂用于治疗PE，其可能机制是降低输精管、前列腺、后尿道平滑肌等射精管的交感神经兴奋性，延迟射精。也可能作用于中枢神经系统的受体，通过抑制中枢神经系统的兴奋性来控制射精反射，缓解早泄症状。

曲马多

曲马多是一种中枢阿片受体激动剂，被批准为镇痛药并广泛应用于临床。目前文献报道曲马多治疗PE的临床研究包括一项安慰剂对照研究和两项开放性研究。在一项安慰剂对照的小样本研究中，曲马多治疗了60名原发性肺栓塞患者。治疗前，IELT=2min span=' '性交前1-2h按需服用曲马多25mg，IELT由1.17min延长至7.39min，而安慰剂组较基线增加了2.01min。主要不良反应为消化不良和嗜睡，其发生率分别为8%和5%。另一项研究报道，按需服用50mg曲马多使IELT从基线的19秒增加到243秒，相关的不良反应包括恶心、呕吐和头晕，发生率为28%。因为长期使用曲马多会引起药物成瘾和许多不良反应，所以只建议特定患者使用。不推荐使用本指南。

二维证据表明受体阻滞剂和曲马多治疗早泄是有效和安全的。

2.心理/行为疗法

早泄心理治疗的目标应着眼于患者与其性伴侣之间的性关系，包括：(一)不仅要提高患者的性自信心，还要增强患者的整体自信心；(二)减轻手术焦虑；(三)增进与性伴侣的沟通和交流，增进夫妻感情；(四)解决可能导致早泄的人际关系问题。由于文献报道的心理治疗大多是小样本或小规模非随机对照研究，缺乏长期随访，短期疗效报道不一，长期疗效未知。该指南建议，情境性PE或早泄样射精功能障碍可以接受心理治疗。

行为疗法始于20世纪70年代，包括Semans的“停止-移动”技术和Masters/Johnson的“捏”技术。通过一系列循序渐进的训练，患者可以掌握并建立自己的射精控制能力。方法从自我刺激开始，改为性伴侣刺激，然后性交而不抽搐，最后采用“停-动-停”技术。反复训练可以减弱患者对性刺激的反应，使患者接受更多的刺激，保持射精阈值以下适当强度的刺激，延长刺激时间。少数研究报道行为治疗可以延长IELT，提高患者的性自信和自尊。性交前手淫是许多年轻PE患者经常使用的方法。手淫降低了射精后阴茎的敏感性，延长了不应期内射精的潜伏期。行为疗法治疗PE在短期内取得了一定的效果，但由于女方长期的密切配合，很多患者很难坚持，影响了远期效果。行为疗法一般2周左右见效，持续3 ~ 6个月巩固疗效。

“停动”技术的目的是提高射精刺激的阈值。通过刺激患者的阴茎，直到患者感觉到射精临近，性伴侣立即停止刺激，在射精的预感完全消失后，再给予刺激。如此反复3次以上，可提高射精刺激阈值，从而缓解射精急迫感，加强抑制射精的能力，延长射精潜伏期。特定仪表

精华，使患者能够掌握刺激强度达到射精的阈值，以延缓射精。其原理类似于行为疗法，约有一半患者有效。建议药物治疗无效或无效的患者可以考虑联合用药。

使用。

心理/行为干预治疗PE有效性的证据为2b水平。

3.外科疗法

对于行为和/或药物治疗无效的原发性PE患者，有研究报道可以采用手术治疗。手术方法包括选择性阴茎背神经切除术和透明质酸凝胶阴茎增大术。几项单中心小样本临床研究报道，选择性阴茎背神经切断术近期对原发性PE的治疗有效，但其总体和远期效果有待进一步探讨，需要大样本多中心长期随访研究。

目前报道的以手术治疗早泄为主的临床研究均为单中心、小样本非随机对照研究，缺乏大样本循证医学证据和长期随访数据。而且手术操作可能导致阴茎感觉减退、ED甚至永久丧失阴茎勃起功能，风险远大于收益。因此，本指南建议谨慎使用，而非常规推荐。

本文到此结束，希望对你有所帮助。

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