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血小板减少性紫癜多与免疫有关。现在也叫免疫性血小板减少性紫癜,以前叫特发性血小板减少性紫癜,跟免疫力有关。现在认为体内会产生一种血小板抗体,这种抗体只破坏血小板,另外还干扰巨核细胞,干扰巨核细胞成熟。巨核细胞是产生血小板的细胞,其成熟障碍导致血小板减少。既然和免疫有关,那么血小板减少性紫癜的治疗也是免疫抑制的治疗。糖皮质激素治疗是国内外采用的一线治疗方法。激素治疗后,血小板抗体生成减少,对巨核细胞的抑制作用减弱,巨核细胞可以正常制造血小板,血小板寿命恢复到正常水平。此时血小板计数会迅速升高。80%的患者对糖皮质激素治疗敏感,20%的患者对糖皮质激素治疗不敏感,这意味着激素治疗后血小板可能无法顺利恢复,可能需要大剂量维持血小板处于相对稳定的状态。对于这两种情况,必要时进入二线治疗。根据国外建议和国内指南,二线治疗可选择以下两种方式:
1.脾切除术治疗:血小板在脾脏中被破坏。脾脏切除后,对血管的破坏会减少。因此,脾切除术后,2/3患者的血小板可恢复正常状态。当然,随着时间的推移,部分患者的血小板会在2-3年后下降。即使再次发生血小板减少症,也往往比不切脾时对激素治疗更敏感,所以在国外仍作为二线治疗;
2.中国人有时候不太愿意做手术,或者有些外科不敢给血小板减少的患者做脾切除手术,可以选择促血小板生成的药物,比如血小板生成素。这些药物作用于巨核细胞,巨核细胞的增殖也有助于血小板膜表面的稳定,与糖皮质激素联合应用可进一步提高对激素不敏感患者的治疗效果。
还有其他三线疗法,包括CD20单克隆抗体疗法。CD20单克隆抗体是针对B细胞的单克隆抗体,能在体内清除B细胞。b细胞是体液免疫细胞,就像激素的本意一样,也是下调免疫力的一种方式,强度比激素强很多。此外,还可以服用血小板生成素的口服药物。这些药物作用于血小板的某些受体,使血小板与内源性TPO结合,也有明显的升血小板作用。此外,传统的化疗药物如环磷酰胺、长春新碱等也有很强的免疫调节作用,可用于部分患者,获得较好的治疗效果。
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