分娩镇痛最常用（分娩镇痛的药物有哪些）

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分娩镇痛药物

罗哌卡因是一种新型的局部麻醉剂。因其具有明显的感觉-运动阻滞分离的特点，已成为我国腰麻镇痛技术的首选。在有关药物诱导分娩镇痛的论文中，罗哌卡因的使用频率最高，共16篇。结果表明，0.075% ~ 0.2%罗哌卡因是硬膜外分娩镇痛的常用浓度。本文罗哌卡因硬膜外镇痛的EC50为0.063%，罗哌卡因第一产程硬膜外镇痛的最小有效浓度(MLAC)为0.154%。为了在不增加运动阻滞程度的情况下增加镇痛效果，罗哌卡因常与1~2g/ml芬太尼或0.3~0.5g/ml舒芬太尼等阿片类镇痛药物联合使用，目前国内普遍采用病人自控硬膜外镇痛(PCEA)。但由于病人自控镇痛泵和罗哌卡因价格较高，在基层医院的使用受到限制。建议用浓度较低的布比卡因代替罗哌卡因，也能达到较好的分娩镇痛效果。

腰麻-硬膜外联合镇痛(CSEA)采用腰麻-硬膜外联合镇痛(CSEA)的论文数占腰麻镇痛的29.4%，这表明CSEA已成为产科广泛使用的麻醉镇痛方法。罗哌卡因2~3mg或布比卡因1.25 ~ 2.5 mg [3]可作为蛛网膜下腔局麻药，具有起效快、镇痛效果优、几乎无运动阻滞的优点。缺点是镇痛效果短暂，只有30 ~ 50分钟。然而，分娩过程中的后续镇痛作用取决于间歇或连续硬膜外给药。CSEA分娩镇痛一般采用速效脂溶性麻醉剂鞘内注射，如芬太尼10 ~ 25 g或舒芬太尼2.5 ~ 10 g，可持续2 ~ 3小时左右。有研究表明，舒芬太尼用于中国分娩镇痛的适宜剂量为5 ~ 6 mg [4]，镇痛期间产妇可行走。舒芬太尼2.5g与布比卡因2.5mg合用可迅速产生镇痛作用，时效作用较单用舒芬太尼更长。可惜国内这种论文很少。

椎管内阻滞镇痛的安全性

对母亲和婴儿的影响

多数文献证实硬膜外镇痛或腰硬联合镇痛用于分娩镇痛是安全有效的，且对母婴有益。有研究关注胎盘-胎儿内分泌功能，结果显示分娩镇痛可降低产妇外周血皮质醇激素，从而减轻产妇分娩的应激反应，而产妇脐血和羊水中皮质醇浓度在镇痛后无变化。同时也证明了雌/孕激素、血浆前列腺素E2(PGE2)、IL-1b的分泌不受分娩镇痛的影响。另有研究表明，CSEA可提高分娩镇痛后一氧化氮水平，有利于产妇血流动力学的稳定。

CSEA的不良反应

CSEA与全身硬膜外麻醉一样安全，但少数患者可能出现的副作用和并发症包括：皮肤瘙痒、恶心呕吐、低血压、尿潴留、胎心心动过缓、产妇呼吸抑制和脊髓后头痛(PDPH)。蛛网膜下腔使用阿片类药物可增加子宫张力，导致胎儿心动过缓，可能与阿片类药物降低母体儿茶酚胺浓度有关。但近期国外文献报道CSEA后胎儿心动过缓、急诊剖宫产等并发症的发生率并未增加。PDPH是产科麻醉和腰麻镇痛中最令人担忧的问题。传统的国产腰椎穿刺针为22G，针体较粗，针尖设计成斜面，因此PDPH的发生率为5.4% ~ 26%，尤其是孕妇的PDPH比非孕妇高一倍。腰硬联合套件中的腰椎穿刺针为25G或27G，更加细致，针尖设计为笔尖，大大降低了头痛的发生率。北京大学第一医院麻醉科已实施腰硬联合麻醉和分娩镇痛2万余例。除了硬膜外针刺引起的术后头痛外，腰硬联合用药套件中使用25G腰椎穿刺针引起的PDPH发生率为0.4%，远低于1%的报道。即使出现头痛，症状也很轻微，不需要特殊治疗，可以自行缓解。其中，近1500例采用腰硬联合麻醉的产妇用于分娩镇痛，大部分产妇在鞘内注射后30分钟即可坐起甚至行走，且未发现PDPH增加。因此可以推测，在使用腰-硬联合阻滞用于分娩镇痛的前提下，腰麻后传统的平卧体位与降低PDPH无关。舒芬太尼和芬太尼引起中枢性呼吸抑制的实际发生率很低，仅偶有报道，但在CSEA应引起足够重视。这种呼吸抑制一般发生迅速，因此任何接受CSEA的患者在蛛网膜下腔给予阿片类药物后，应监测其呼吸功能20分钟以上。

对产妇宫缩、产程及分娩方式的影响。

目前还很难准确评价腰麻镇痛对产程和剖宫产率的影响，因为在四个产科因素(精神因素、劳动力、产道和胎儿)中，分娩镇痛只影响一个因素——精神因素，其他三个产科因素相互影响，可以干扰研究结果的一致性。Leighton[5]认为硬膜外分娩镇痛对剖宫产率、器械分娩率和第一产程无影响，但可延长第二产程，增加催产素用量。国内论文的一项研究表明，硬膜外分娩镇痛可引起子宫收缩力暂时性下降，但与子宫收缩激素无关，对整个分娩过程无不良影响。也有几篇大样本的产科论文表明[6]，分娩镇痛联合硬膜外或腰硬联合镇痛可增加催产素的使用率，延长第一产程和第二产程，增加器械助产率，但可有效降低剖宫产率，且不增加产后出血和新生儿窒息的发生率。其中，联合镇痛组和硬膜外镇痛组产妇活跃期分别延长84min和116min，第二产程分别延长13min和14min。镇痛后产钳助产率增加的主要原因是胎心异常。这与Sharma等[7]的荟萃分析结果一致：椎管内阻滞用于分娩镇痛可增加催产素用量，延长产程，提高助产率，但不增加剖宫产率。硬膜外或联合镇痛用于分娩镇痛，中外镇痛药物的处方和给药时机几乎没有区别，甚至单位时间内使用的剂量也比国外少。所以，应该没有理由放弃椎管阻滞的分娩镇痛技术。只要新生儿有个好结局，分娩镇痛的预期目的就达到了。毕竟，“鱼”和“碧”

在上述论文中，只有一例报道了两例临产时出现高热的产妇。但国外临床研究早就发现，硬膜外分娩镇痛的产妇体温常升至38以上，初产妇发生率为19%，经产妇为1%。原因不清楚。推测可能的原因是接受分娩镇痛的产妇产程延长，导致宫内感染的可能性。另外，镇痛引起的应激内分泌-免疫网络平衡被打破，导致发热。这就需要产科医生密切观察产程和胎儿心率的变化。如果产妇体温升高或怀疑宫内感染，应采取相应措施解决。

镇痛时间

一般认为活跃期宫颈开放至3cm后才能实施椎管内阻滞镇痛。过早镇痛可能导致第一产程延迟，增加剖宫产风险。因此，美国妇产科学院(ACOG)2000年的临床指南提出：‘初产妇应等到宫颈开至4 ~ 5 cm后再开始镇痛’。但在临床工作中发现，很多产妇坚持不了宫颈4 ~ 5 cm，甚至宫颈仅张开1 ~ 2 cm，就已经经历了剧烈的分娩疼痛，强烈要求分娩镇痛。如果不按照镇痛指南的要求，椎管阻滞的分娩镇痛技术会因为镇痛时限短而在一定程度上失去意义。国外陆续有文献报道，证实潜伏期镇痛和主动镇痛一样，不延长产程，不增加催产素的使用，不增加剖宫产率。因此在2002年的临床指南[8]中修正为“产妇不应等到宫颈4 ~ 5 cm后才开始硬膜外镇痛。”好在国内已经有医院开始进行潜伏期镇痛，也得出第一产程不会延长的结论。

瑞芬太尼与分娩镇痛

虽然脊髓阻滞镇痛是公认的镇痛效果，也是分娩镇痛最常用的方法，但仍存在一些缺点，如它是一种侵入性操作，有潜在神经损伤的风险，产妇不愿意接受这种镇痛方法，且脊髓阻滞有禁忌症；原因可能很多，如穿刺失败、硬膜外导管位置不良或脱出等。这就要求我们寻找另一种更简单、更可靠、甚至可以替代硬膜外镇痛的分娩镇痛方法。

瑞芬太尼是一种新型阿片类药物，药效强、起效快，其剂量相关半衰期(t1/2cs)为3 ~ 5min。所以效果消失很快，没有积累。静脉输液容易控制，不用担心延长作用时间。是一种安全可靠的镇痛药，对肝肾功能影响较小。目前已在国内多家医院广泛用于围手术期的麻醉诱导和维持。瑞芬太尼和其他阿片类药物一样，容易通过胎盘，新生儿脐动脉/脐静脉药物代谢比例为30%。母体瑞芬太尼的血浆清除率为93mlmin-1kg-1，是非孕妇的2倍[9]。由于其在产科药代动力学的特殊性，瑞芬太尼在母体和胎儿体内代谢迅速，故无其他阿片类药物的长期呼吸抑制和镇静作用，对母体或新生儿无严重影响。几篇国外文献报道[10-12]瑞芬太尼患者自控静脉镇痛用于分娩镇痛。初步研究表明，瑞芬太尼的镇痛效果优于笑气吸入镇痛和杜冷丁静脉镇痛，静脉注射瑞芬太尼0.1g/kg/min与硬膜外注射芬太尼100 g时新生儿Apgar评分无差异，但在实际临床应用中，瑞芬太尼用于母婴分娩镇痛的安全性有待进一步证实。镇痛过程中应持续监测产妇呼吸指标(呼吸次数、SpO2)、镇静及胎儿心率，胎儿娩出前15分钟停用瑞芬太尼。麻醉医生应该探索和研究病人自控静脉肛门

分娩镇痛的方法很多，主要分为非药物镇痛和药物镇痛两大类。非药物镇痛的优点是对产程和母婴影响小，缺点是镇痛效果差，适用于轻中度分娩疼痛，或用于第一产程的潜伏镇痛，可延迟使用药物镇痛；椎管内阻滞镇痛是药物诱导镇痛方法之一，是国际上公认的镇痛效果最好(镇痛有效率可达95%以上)，也是最常用的分娩镇痛方法之一。特别适用于剧烈的阵痛。随着腰硬联合阻滞(CSEA)和病人自控硬膜外镇痛(PCEA)新技术的出现，新药舒芬太尼和罗哌卡因的应用，使分娩镇痛的“行走式硬膜外镇痛”技术日趋完善。但由于麻醉医师的参与，其技术含量较高，管理模式、操作流程、陈旧观念等诸多因素的相互作用，制约了椎管内阻滞分娩镇痛技术在我国的广泛应用。建立规范化的疼痛治疗机构[13]，具体来说就是分娩镇痛，就是建立适合我国分娩镇痛的医疗服务体系。分娩镇痛的理想模式应该是医院尽可能提供多种分娩镇痛技术，包括各种非药物和药物的分娩镇痛方法。产妇可以根据对分娩镇痛的认识、对分娩疼痛的感受、产程的进展、经济承受能力自主选择分娩镇痛方法，因为分娩镇痛是产妇的权利，选择分娩镇痛方法也是产妇的权利。因此，建议在产程中采用两种或两种以上的分娩镇痛方式。潜伏期分娩疼痛轻微，应以非药物镇痛(导乐分娩或汉斯法)为主。进入活跃期后，产痛会加重，应以脊髓阻滞镇痛为主。笑气吸入镇痛法适用于各产程，使用简单，更适合在基层医院推广应用。但要求麻醉医师参与其中，按麻醉常规实施，并配备必要的抢救监护设备，确保安全。

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