急性血源性骨髓炎的临床表现（急性血源性骨髓炎如何诊断和治疗）

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近年来，急性血源性骨髓炎的发病率明显下降，起病即出现亚急性症状的患者增多。这种疾病的发病形式：

1.血液传播感染；

2.邻近化脓性病变扩散；

3.开放性骨折细菌侵入骨骼导致直接感染。掌握急性血源性骨髓炎的病理在诊断和治疗中是必不可少的。

流行年龄和性别：

但对孩子和孩子来说肯定是一样的。作者的病例有三分之一发生在成年人，这可能与我国血源性骨髓炎发病率高有关。但总的来说，男性要高一些。

诱发部位：

从解剖学上来说，儿童的长骨和短管状骨几乎都发生在干骺端，而成人多发生在骨干部。从上下肢看，下肢占绝大多数，下肢发病率是上肢的2-6倍。尤其是膝盖以下。

原因、诱因和致病菌：

上呼吸道感染、中耳炎、疔疮都是传染源；创伤往往是原因。河野的27.5%，井上的17.5%，何璐的大约一半在身体的其他部位有化脓性感染。作者认为70%的患者在发病前有外伤和蚊虫叮咬史。这些伤都是没有达到骨折程度的轻伤，伴随着抗生素的升级，致病菌也在不断变化。然而，金黄色葡萄球菌仍占大多数。耐药菌在不断增加。其他如白色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、革兰氏阴性杆菌如绿脓杆菌、大肠杆菌、沙门氏菌等。可能发生，也有病毒引起感染的报道。

病理学：

儿童长骨急性血源性骨髓炎的原发灶多在骨干骺端。化脓性关节炎的大多数继发性骨髓炎，如婴儿关节炎和髋关节炎，根据骨干干骺端是在关节内还是关节外而影响关节。骨软骨骺板对感染有很强的预防作用，通过骺板感染直接侵入干骺端或关节几乎不可能。

急性骨髓炎的病理变化如下图所示：

1.细菌的增殖和骨髓脓肿的形成一般在48小时以内；

2.脓肿增大、扩大，经哈弗管、沃克曼管向骨皮质外扩散，骨膜下骨皮质剥离，脓液在骨膜下聚集，形成骨膜下脓肿。这种剥离可以很大很长，甚至整个长骨骨干都被剥离；

3.脓肿周围的皮质骨失去骨膜供血，髓内血管因炎症而栓塞，皮质因断血供而坏死，甚至全切面坏死；

4.骨膜下形成骨壳，骨壳内包裹着死骨，死骨内布满肉芽，肉芽和细菌是传染源。有时由于细菌的毒力，不仅骨皮质坏死，骨膜也坏死，病骨失去膜成骨能力，形成大段缺损性假关节。

年龄和症状之间的关系：

诊断：

急性血源性骨髓炎的预后取决于早期诊断和最适当的治疗。所谓初始阶段，就是细菌开始增殖的日期。感染初期症状的强度、部位、范围、年龄差异很大，一般分为全身症状和局部症状。

全身症状：

最典型的全身症状是恶寒、高烧、呕吐和败血症样发作。新生儿和乳儿容易激动，拒绝哺乳。换尿布的时候经常因为哭闹发烧呕吐去儿科。最近急性发作的患者虽然大大减少了，但还是能看到，即使是在北京这样的国际都市。警惕这种病！早期大量使用敏感抗生素和中药。缺乏这种全身症状的患者很少见。

局部症状：

根据感染部位、范围、年龄等。它表现出不同的症状。

首先是痛苦。骨干部骨髓内细菌大量繁殖，局部有炎症充血。由于炎性渗出物引起的骨内压增加而出现自发性疼痛。因为新生儿和乳儿不会说话，所以疼痛表现为患肢不动，换尿布时哭闹也是疼痛的表现。局限于干骺端的压痛是最重要和最早的局部表现。发烧和发红是急性炎症的典型表现。反应性炎症引起的关节肿胀和关节液潴留是无菌性的，随着病情的进展症状不断出现。骨髓内脓肿排出到骨外，骨髓腔内压降低，疼痛减轻，但肿胀、红肿、发热持续。亚急性期可不发生骨膜增生，可存在死骨，甚至大骨完全坏死，可出现病理性骨折、畸形和假关节。多发性窦道形成。股骨近端干骺端和肱骨近端均包括脓液直接在关节内扩散引起的化脓性关节炎。化脓性关节炎也可直接影响干骺端，引起干骺端和骨骺的骨髓炎。这对孩子来说尤其重要。

临床检查：

最基本也是最重要的是，一旦怀疑患病，在应用抗生素前，要进行血培养。事实上，在来骨科之前，往往很难在其他医院得到抗生素治疗。即使做了血培养，也不一定是阳性。骨髓炎无特殊检查，白细胞增多，细胞核左移，血沉增高，C反应蛋白()。当怀疑疾病时，应进行骨髓穿刺和涂片，一般可确定病原体。骨穿刺时要注射生理盐水，抽取骨髓，骨膜下形成脓液，非常成功，已经进入中期。

x射线检查：

在早期，要时刻牢记x光片没有骨骼变化；首先表现为软组织肿胀和深层肌肉层异常阴影。从发病后2-4天，这一发现取决于拍摄条件。骨骼最早的变化取决于拍片的条件。骨的最早改变出现在发病后4-5天至10天左右，骨髓内渗出物使骨髓模糊。摄影条件一定要好，要和对侧对比。其次，局部充血坏死引起骨小梁吸收。随着病变的发展，皮质骨内可见新骨形成，此时多在X线片上确诊为骨髓炎，如“病理”一节所述，此时，病期已由初期进展至中期。然后发展为坏死骨形成、骨包层形成、慢性期。这些X线改变不限于干骺端，而是整个髓腔和骨干。严重的时候，所有的骨干都被侵犯了。以上是刻板的X线改变。有时，由于初始位置和治疗的存在或缺乏，它也表现出无定形的X线表现。当最初的X线没有变化时，会因为大量有效抗生素的应用而得到好转，有时最后的X线也没有变化，这就是骨髓炎原发灶的治愈。

骨骼扫描：

众所周知，与单纯的X线摄片相比，骨扫描的优先阳性率更快、更敏感。作为放射性同位素，99mTC使用最多。钙和白细胞结合并聚集在急性炎症部位。钙和白细胞的结合很有特点。在幼儿中，干骺端原本是RI被大量吸收的部分。

联系类型：

我的经验主要是进入中期或原发性骨髓炎后，并不是真正的早期骨髓炎，在CT上骨髓模糊吸收变薄等简单的X线片不清晰时，我可以详细描述。与通常的横断面X线片相比，骨髓炎各期病灶范围能准确描述骨皮质和髓质的破坏情况。CT比MRI更清楚骨皮质的变化。

核磁共振成像：

近年来，影像学和诊断方法迅速普及，笔者认为MRI作为一种基于X线片和骨扫描的特殊影像诊断方法，具有非常积极的价值。由于炎症

夹板或石膏固定，局部安静，密切观察，静脉应用大量抗生素。必须住院治疗。

2、抗生素应用：

在确诊前，只要怀疑疾病，就要大量静脉注射抗生素，使用前要做血培养。在病原体未知的情况下，如何选择抗生素成了问题。因为75%是金黄色葡萄球菌，所以针对这种细菌的有效抗生素是首选。应注意最近MRSA的增加。

3、用药原则：

1、杀菌抗生素；

2、数量多；

3、开始静脉滴注，病情稳定后可口服。

输入：进入骨骼的抗生素只有进入静脉的1/10。高敏药物对金黄色葡萄球菌的最低抑菌浓度为1.56g/ml，对革兰氏阴性杆菌的最低抑菌浓度为6.25g/ml。考虑到药物在血液中的浓度线，对于高度敏感的细菌往往采用最大剂量，对于革兰氏阴性菌，剂量可以上下浮动。如果抗生素在发病后48小时内充分发挥疗效，全身和局部症状会迅速改善，临床检查值也会迅速提高，X线片也不会改变。

投入时间，至少3周，体温、白细胞、血沉正常，再停用抗生素；继续观察几个星期。至少3周，临床和检查结果显示活动性骨髓炎消失，体温和血沉正常，再继续使用2周。即使症状消失，也不会停止。血沉值正常后，如果再给孩子用2周。症状改善，血沉小于20 mm/h后应继续使用抗生素2-3周，笔者赞同上述意见，停用抗生素后应继续使用中草药治疗。抗生素真正有效的使用条件是干骺端有血液循环。如果由于毛细血管的闭塞和骨包层的形成，使疾病进一步发展，就需要手术治疗。也就是说，如果x光变化明显，就确定需要手术治疗。

4、手术治疗：

手术治疗以内科治疗为主，给予彻底清创，清除死骨，开放死腔，充分引流。

本文到此结束，希望对你有所帮助。

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