急性肾小球肾炎的治疗（急性肾小球肾炎）

关于急性肾小球肾炎的治疗，急性肾小球肾炎这个问题很多朋友还不知道，今天小六来为大家解答以上的问题，现在让我们一起来看看吧！

1、治疗措施目前尚科学家直接针对肾小球免疫病理过程的特异性治疗主要为通过对症治疗正其病理生理过程（如水钠潴瘤、血容量过大）防治急性期并发症、保护肾功能以利其自然恢复1.急性期应卧床休息通常需2～3周待肉眼血尿消失、血压恢复、水肿减退即可逐步增加室内活动量对遗留的轻度蛋白尿及血尿应加强随访观察而无需延长卧床期如有尿改变增重则需再次卧床3个月内宜避免剧烈体力活动可于停止卧床后逐渐增加活动量2个月后如无临床症状尿常基本正常即可开始半日上学逐步到参加全日学习2.饮食和入量为防止水钠进一步潴留导致循环过度负荷之严重并发平须减轻肾脏负担急性期宜限制盐、水、蛋白质摄入对有水肿、血压高者用免盐或低盐饮食水肿重且尿少者限水对有氮质血症者限制蛋白质摄入小儿于短期内应用优质蛋白可按0.5g/kg计算注意以糖类等提供热量3.感染灶的治疗对仍有咽部、皮肤感染灶者应给予青霉素或其他敏感药物治疗7～10天4.利尿剂的应用急性肾炎时主要病理生理变化为水风潴留、细胞外流液量扩大故利尿剂的应用不仅达到利尿消肿作用且有助于防治并发症凡经控制水、盐而仍尿少、水肿、血压高者均应给予利尿剂噻嗪类无效时可用强有力的袢利尿剂如速尿和利尿酸汞利尿剂一般禁用5.降压药的应用凡经休息、限水盐、利尿而血压仍高者应给予降压药儿科仍常用利血平首剂可按0.07mg/kg（每次最大量不超过2mg）口服或肌注必要时12小时可重复一次首剂后一般给口服按每日0.02～0.03mg/kg计算分2～3次口服副作用为鼻堵、疲乏、结膜充血、面红、心动过缓等应避免反复大量注射或与氯丙嗪合用因偶可发生类帕金森症状表现为发音不清、不自主震颤、肌张力增高等利血平效果不满意时可并用肼苯哒嗪0.1mg/kg～肌注或0.5mg/kg（kg.d）分次口服主要副作用有头痛、心率加快、胃肠刺激血压增高明显需迅速降压时近年还常用钙通道阻滞剂如硝苯吡啶口服或舌下含眼20分钟后血压开始下降1～2小时作用达高峰持续6～8小时或用血管紧张素转移酶抑制剂如巯甲丙脯酸发生高血压脑病需紧急降压者可选用下列静脉用药：硝普钠对伴肺水肿者尤宜本药作用迅速滴注后数10秒钟即见效但维持时间短停用后3～5分钟作用消失须维持静点小儿可给5～20mg溶于100ml葡萄糖液中以1μg(kg.min)速度开始视血压调整滴数应注意点滴速度、需新鲜配制、输液瓶应黑纸包裹避光另一静脉快速降压药氯甲苯噻嗪（低压唑diazoxide）具直接扩血管作用用量3～5mg/kg快速静脉注射效果不满意时30～60分钟后可重复一次用后5分钟即达最大降压效果维持8小时副作用为偶见恶性、头痛、心悸、一过性室性心律不齐等既信常用的降压药硫酸镁因已有其他有效药物且肾功能不全少尿时还镁中毒危险近年已少用6.急性期并发症的治疗(1)急性循环充血的治疗：本症主因水钠潴留、血容量扩大而致故本症治疗重点应在纠正水钠潴留、恢复血容量而不是应用加强心肌收缩力的洋地黄类药物除应用利尿剂外必要时加用酚妥拉明或硝普钠以减轻心脏前后负荷经上述治疗仍未能控制者可行腹膜透析以及时迅速缓解循环的过度负荷(2)高血压脑病的治疗：除以强有效的降压药控制血压外要注意对症处理对持续抽搐者可应用安定0.3mg/(kg.次)总量不超过20mg静脉注射或采用其他止痉药利尿剂有协助降压的效果本症常伴脑水肿宜采用速效有力的利尿剂(3)急性肾功能衰竭：见有关章节7.其他治疗一般不用肾上腺皮质激素对内科治疗无效的严重少尿或无尿、高度循环充血状态及不能控制的高血压可用透析治疗8.中医药治疗中医认为急性肾炎是由风邪、湿热、疮毒内侵所致影响肺、脾、肾三经的气化功能故急期以祛邪为主治以清宜利湿可用麻黄连翘9g赤小豆30g茯苓皮15g泽泻10g冬瓜皮15～30g白茅根15g.加随证加减：①表邪重加防风10g芥穗6g；②毒热重加双花10g蒲公英10g；③浮肿尿少加车前子15g；④血尿重加大小蓟10g生地10g；⑤血压高加生石决明15～30g黄芩10g菊花10g恢复期仅留轻微尿异常时可治以理脾益肾清化余邪常用健脾汤加减处方举例：茯苓10g山药10g妇女贞子10g侧柏10g早莲草10g通草3g病因学根据流行病学、免疫学及临床方面的研究证明本症是由β溶血性链球菌A组感染引起的一种免疫复合物性肾小球肾炎其根据如下：①肾炎起病前先有链球蓖前驱感染；②没有链球菌直接侵犯肾脏的证据；③自链球菌感染至肾炎发病有一间歇期此期相当于抗体形成所需时间；④患者血中可检出对链球菌及其产物的抗体、免疫复合物；⑤血中补体成分下降；⑥在肾小球基膜上有IgG和补体成分的沉积在β溶血性链球菌A组中由呼吸道感染所致肾炎的菌株以12型为主少数为3、4、6、26、49型引起肾炎的侵袭率约5%由皮肤感染引起的肾炎则以49型为主少数为2、55、57和60型侵袭率可达25%发病机理关于感染后导致肾炎的机制一般认为是机体对链球菌的某些抗原成分（如胞壁的M蛋白或胞浆中某些抗原成分）产生抗体形成循环免疫复合物随血流低达肾脏并沉积于肾小球基膜进而激活补体造成肾小球局部免疫病理损伤而致病但近年还提出了其他机制有人认为链球菌中的某些阳离子抗原先植入于肾小球基膜通过原位复合物方式致病有人认为感染后通过酶的作用改变了机体正常的IgG从而使其具有了抗原性导致发生抗IgG抗体即自家免疫机制也参与了发不还有人认为链球菌抗原与肾小球基膜糖蛋白间具有交叉抗原性此少数病例则应属抗肾抗体型肾炎病理改变以肾小球毛细血管的免疫性炎症使毛细血管腔变窄、甚至闭塞并损害肾小球滤过膜可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少发生水钠潴留继而引起细胞外液容量增加因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等本病时的高血压目前认为是由于血容量增加所致是否与肾素-血管紧张素-醛固酮系统活力增强有关尚无定论临床表现本症在临床上表现轻重悬殊轻者可为亚临床型即除实验室检查异常外并无具体临床表现；重者并发高血压脑病、严重循环充血和急性肾功能衰竭1.前驱感染和间歇期前驱病常为链球菌所致的上呼吸道感染如急性化脓性扁桃体炎、咽炎、淋巴结炎、猩红热等或是皮肤感染包括脓疱病、疖肿等由前驱感染至发开门见山有一无症状间歇期呼吸道感染引起者约10天（6～14天）皮肤感染引起者为20天（14～28天）2.典型病例的临床表现前驱链球菌感染后经1～3周无症状间歇期而急性起岔现为水肿、血尿、高血压及程度不等的肾功能受累水肿是最常见的症状系因肾小球滤过率减低水钠潴留引起一般水肿多不十分严重初仅累及眼睑及颜面晨起重；重者波及全身少数可伴胸、腹腔积液；轻者仅体重增加肢体有胀满感急性肾炎的水肿压之不可凹与肾病综合征时明显的可凹性水肿不同半数病儿有肉肯血尿；镜下血尿几乎见于所有病例肉眼血尿时尿色可呈洗肉水样、烟灰色、棕红色或鲜红色等血尿颜色的不同和尿的酸碱度有关；酸性尿呈烟灰或棕红色中性或碱性尿呈鲜红或洗肉水样肉眼血尿严重时可伴排尿不适甚至排尿困难通常肉眼血尿1～2周后即转为镜下血尿少数持续3～4周也可因感染、劳累而暂时反复镜下血尿持续1～3月少数延续半年或更久但绝大多数可恢复血尿同时常伴程度不等的蛋白尿一般为轻至中度少数可达肾病水平尿量减少并不少见但真正发殿至少尿或无尿者为少数高血压见于30%～80%的病例系因水钠潴留血容量扩大所致一般为轻或中度增高大多于1～2周后随利尿消肿而血压降至正常若持续不降应考虑慢性肾炎急性发作的可能出现上述症状的同时患儿常有乏力、恶心、呕吐、头晕年长儿诉腰部钝痛年幼儿中诉腹痛3.晨典型病例表现有以下几种类型：(1)无症状的亚临床病例可全无水肿、高血压、肉眼血尿仅于链球菌感染流行时或急性肾炎患儿的密切接触者中行尿常规检查时发现镜下血尿甚可尿检正常仅血中补体C3降低待6～8周后恢复(2)临床表现有水肿、高血压甚或有严重循环充血及高血压脑病而尿中改变轻微或常规检查正常称肾外症状性肾炎此类患儿血补体C3呈急性期下降6～8周恢复的典型规律性变化此点有助于诊断(3)尿蛋白及水肿重甚至与肾病近似部分病儿还可有血浆蛋白下降及高脂血症而与肾病综合征不易区别并发症急性期的主要并发症急性期的严重并发症主要有严重的循环充血状态、高血压脑病和急性肾功能衰竭随着近年防治工作的加强其发生率及病死率已明显下降1.循环充血状态：因水钠潴留、血容量竭、直至肺水肿发生率各家报道不一与病情轻重、治疗情况有关我国50～60年代报道可于住院急性肾炎患儿的24%～27%中见到此类并发症近年报告已降至2.4%多发生于急性肾炎起病后1～2周内临床表现为气急、不能平卧、胸闷、咳嗽、肺底湿罗音、肝大压痛、奔马律等左右心衰竭症状系因血容量扩大所致而与真正心济竭不同此时心搏出量常增多而并不减少、循环时间正常动静脉血氧分压差未见加大且洋地黄类强心剂效不佳而利尿剂的应用常能使其缓解极少数重症可发展至真正的心力衰竭于数小时至1～2日内迅速出现肺水肿而危及生命2.高血压脑埠指血压（尤其是舒张压）急剧增高出现中枢神经症状而言一般儿童较成年人多见通常认为此症是在全身高血压基础上脑内阻力小血管痉挛导致脑缺氧脑水肿而致；但也有人认为是血压急剧升高时脑血管原具备的自动舒缩调节功能失控、脑血管高度充血、脑水肿而致此外急性肾炎时的水钠潴留也在发病中起一定作用多发生于急性肾炎病程早期起病一般较急表现为剧烈头痛、频繁恶心呕吐继之视力障碍眼花、复视、暂时性黑蒙并有嗜睡或烦躁如不及时治疗则发生惊厥、昏迷、少数暂时偏瘫失语严重时发生脑疝神经系多无局限体征浅反射及腱反射可减弱或消失踝阵挛有时阳性也可出现病理反射严重者可有脑疝的症状和体征眼底检查常见视网膜小动脉痉挛有时可见视神经乳头水肿脑脊液清亮压力和蛋白正常或略增如血压超过18.7/12.0kPa(140/90mmHg)并伴视力障碍、惊厥及昏迷三项之一项即可诊断3.急性肾功能衰竭：急性肾炎患儿相当部分于急性期有程度不一的氮质血症但进展为急性肾功能衰竭者仅为极少数并发症尚乏有效预防措施已成为急性肾炎死亡的主要原因临床表现为少尿或无尿、血尿素氮、血肌酐增高、高血钾、代谢性酸中毒少尿或无尿持续3～5或1周以上此后尿量增加、症状消失、肾功能逐渐恢复（详见急性肾功能衰竭章）辅助检查1.尿液检查血尿为急性肾炎重要所见或肉眼血尿或镜下血尿尿中红细胞多为严重变形红细胞但应用袢利尿剂时可暂为非肾变形红细胞此外还可见红细胞管型提示肾小球有出血渗出性炎症是急性肾炎的重要特点尿沉渣还常见肾小管上皮细胞、白细胞、大量透明和颗粒管型尿蛋白通常为（+）～（++）尿蛋白多属非选择性尿中纤维蛋白降解产物（FDP）增多尿常规一般在4～8周内大致恢复正常残余镜下血尿（或爱迪计数异常）或少量蛋白尿（可表现为起立性蛋白尿）可持续半年或更长2.血常规红细胞计数及血红蛋白可稍低系因血容量扩大血液稀释所致白细胞计数可正常或增高此与原发感染灶是否继续存在有关血沉增快2～3月内恢复正常3.血化学及肾功能检查肾小球滤过率（GFR）呈不同程度下降但肾血浆流量仍可正常因而滤过分数常减少与肾小球功能受累相较肾小管功能相对良好肾浓缩功能多能保持临床常见一过性氮质血症血中尿素氮、肌酐增高不限水量的患儿可有一轻度稀释性低钠血症此外病儿还可有高血钾及代谢性酸中毒血浆蛋白可因血液稀释而轻度下降在蛋白尿达肾病水平者血白蛋白下降明显并可伴一定程度的高脂血症4.细胞学和血清学检查急性肾炎发病后自咽部或皮肤感染灶培养出β溶血性链球菌的阳性率约30%左右早期接受青霉素治疗者更不易检出链球菌感染后可产生相应抗体常借检测抗体证实前驱的链球菌感染如抗链球菌溶血素O抗体（ASO）其阳性率达50%～80%通常于链球菌感染后2～3周出现3～5周滴度达高峰505病人半年内恢复正常判断其临床意义时应注意其滴度升高仅表示近期有过链球菌感染与急性肾炎的严重性无直接相关性；经有效抗生素治疗者其阳性率减低皮肤感染灶患者阳性率也低尚可检测抗脱氧核糖核酸酶B（antiDNAseB）及抗透明质酸酶（anti-HAse）并应注意应于2～3周后复查如滴度升高则更具诊断价值5.血补体测定除个别病例外肾炎病程早期血总补体及C3均明显下降6～8周后恢复正常此规律性变化为本症的典型表现血补体下降程度与急性肾炎病情轻征无明显相关但低补体血症持续8周以上应考虑有其他类型肾炎之可能如膜增生性肾炎、冷球蛋白血症或狼疮肾炎等6.其他检查部分病例急性期可测得循环免疫复合物及冷球蛋白通常典型病例不需肾活检但如与急进性肾炎鉴别困难；或病后3个月仍有高血压、持续低补体血症或肾功能损害者鉴别诊断因症状轻重不一且多种病因的肾脏疾患均可表现为急性肾炎综合征故有时应与下列患鉴别：1.其他病原体感染后的肾小球肾炎已知多种病原体感染也可引起肾炎并表现为急性肾炎综合征可引起增殖性肾炎的病原体有细菌（葡萄球菌、肺炎球菌等）病毒（流感病毒、EB病毒、水痘病毒、柯萨基病毒、肋腺炎病毒、ECHO病毒、巨细胞包涵体病毒及乙型肝炎病毒等）、肺炎支原体及原虫等参考病史、原发感染灶及其各种特点一般均可区别2.其他原发性肾小球疾患(1)膜增殖性肾炎：起病似急性肾炎但常有显著蛋白尿、血补体C3持续低下病程呈慢性过程可资鉴别必要时行肾活检(2)急进发肾炎：起病与急性肾炎相同常在3个月内病情持续进展恶化血尿、高血压、急性肾功能衰竭伴少尿或无尿持续不缓解病死率高(3)IgA肾埠多于上呼吸道感染后1～2日内即以血尿起病通常不伴水肿和高血压一般无补体下降有时有既往多次血尿发作史鉴别困难时需行肾活检(4)原发性肾病综合征肾炎型：肾炎急性期偶有蛋白尿严重达肾病水平者与肾炎性肾病综合征易于混淆经分析病史补体检测甚至经一阶段随访观察可以区别困难时须赖肾活检3.全身性系统性疾病或某些遗传性疾患斑狼疮、过敏性紫癜、溶血尿毒综合征、结节性多动脉炎、Goodpasture综合征、Alpt综合征等据各病之其他表现可以鉴别4.急性泌尿系感染或肾盂肾炎在小儿也可表现有血尿但多有发热、尿路刺激症状尿中以白细胞为主尿细菌培养阳性可以区别5.慢性肾炎急性发作易误为急性肾炎因二者预后不同需予鉴别此类患儿常有既往肾脏病史发作常于感染扣1～2日诱发缺乏间歇期且常有较重贫血、持续高血压、肾功能不全有时伴心脏、眼底变化、尿比重固化B超检查有时见两肾体积肾小预防根本的预防是防治链球菌感染平日应加强锻炼注意皮肤清洁卫生以减少呼吸道及皮肤感染如一旦感染则应及时彻底治疗感染后2～3周时应检尿常规以及时发现异常预后小儿急性肾炎预后良好50年代住院患儿中有报告病死率可高达5%（死于肺水肿、高血压脑病、急性肾功能衰竭和感染）近年由于诊治水平的提高住院患儿病死率已降至0.5%～2.0%以下某些城市已消灭了急性期死亡其死因主要为肾功能衰竭绝大多数患儿2～4周内肉眼血尿消失利尿消肿血压逐渐恢复残余少量蛋白尿及镜下血尿多于6个月内消失少数迁延1～3年但其中多数仍可恢复。

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