2022年1月12日整理发布：老年2型糖尿病治疗的优化策略

2022年1月12日整理发布：国家统计局第七次全国人口普查公报数据显示，2020年我国60岁及以上老年人口达2.604亿，其中约30%为糖尿病患者(95%以上是2型糖尿病)，糖尿病防治是健康中国(2019—2030年)的重点行动之一。

近日，《中国老年2型糖尿病防治临床指南(2022年版)》于《中华内科杂志》发布，本部指南汇总了国内外老年糖尿病相关指南和研究信息，旨在进一步优化老年糖尿病防治理念，促进规范化预防、诊疗临床措施的实施，不断提高老年糖尿病总体管理水平。本文分享“老年2型糖尿病治疗策略的优化”和“高血糖的药物治疗”相关内容。

老年2型糖尿病治疗的优化策略——关注“综合评估”与“四早原则”

《指南》指出，随着我国老龄化加剧，老年糖尿病人群增长迅速，已成为糖尿病主流人群，且患病率仍在增加(30%，2017年)，此外，糖尿病前期患病率为45%~47%。老年糖尿病患者因糖尿病并发症及合并症所致病死率、病残率高，但总体来看血糖控制不理想。有关“老年2型糖尿病治疗策略的优化”，《指南》提示了以下要点：

➤对老年2型糖尿病患者进行有关血糖及胰岛功能水平、并发症及合并症情况、脏器功能和个人生活能力5个方面的综合评估是制定个体化治疗方案的基础(A，Ⅰ)。

➤早预防、早诊断、早治疗、早达标是老年2型糖尿病优化治疗结局的基本原则(B，Ⅰ)。

➤制定个体化的血糖控制目标以使老年2型糖尿病患者获益最大化、风险最小化(A，Ⅰ)。

➤以HbA1c界定的血糖控制目标<7.0%，对应空腹血糖4.4~7.0 mmol/L和2hPG<10.0 mmol/L适合于大多数预期寿命较长、无低血糖风险、尚无严重心脑肾病变的老年2型糖尿病患者(A，Ⅰ)。

➤HbA1c≤8.5%、对应FPG≤8.5 mmol/L 和2hPG<13.9 mmol/L，为老年糖尿病患者可接受的血糖控制标准。适用于病程长、血糖控制有难度、低血糖风险高的老年糖尿病患者，需避免糖尿病急性并发症的发生(B，Ⅰ)。

一、综合评估策略

对患者情况的综合评估是制定老年糖尿病个性化治疗方案的基础条件，《指南》建议对初诊/首次就诊者均需进行如下5个方面评估，根据总体水平确定复诊再评估计划。

表1 综合评估内容

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二、“四早”原则

《指南》指出，老年糖尿病患者管理应关注“四早”原则，即“早预防、早诊断、早治疗、早达标”。

1.早预防：观念的转变很重要。糖尿病、高血压、血脂紊乱、高尿酸血症和向心性肥胖(四高+肥胖)是具有遗传背景、受环境因素影响、多项组合高发，预防则需遵从“治未病”理念。积极进行糖尿病防治知识的学习和宣教，提倡健康生活方式，适度运动。特别是糖尿病的高危人群(有家族史者、腹型肥胖者、高血压患者、高TG血症患者、高胰岛素血症患者)应列为重点防治对象，做好糖尿病的一级预防。

2.早诊断：2型糖尿病的发展可经历高胰岛素‑正常血糖的代偿期、血糖轻度异常的糖尿病前期、糖尿病的早期(血糖轻中度升高)及并发症损害阶段。鼓励高危患者定期进行糖尿病筛查，早发现潜在的糖尿病风险，早开始保护自身ß细胞功能。联合FPG、随机或2hPG 和HbA1c 检测，或采用OGTT进行糖尿病筛查，有助于减少漏诊率。切勿放松处于糖代谢水平异常人群的前期管理。

3.早治疗：包括及早开始治疗性生活方式干预(TLC)、及时启动降血糖药物治疗和适时开始胰岛素治疗。研究发现FPG>6.1 mmol/L、2hPG或随机血糖>7.8 mmol/L或HbA1c>6.0%，是开始通过TLC预防糖尿病的警示点。

➤单纯TLC可以使糖尿病的发病率减少40%~58%，虽然二甲双胍、阿卡波糖和吡格列酮药物干预研究分别降低糖尿病发病率77%、88%和54%，但上述药物在老年糖尿病人群用于预防糖尿病的长期有效性和安全性尚待进一步验证。

➤在糖尿病的管理和治疗策略上，避免因“过度放宽控制标准”而延误尽早开始生活方式管理和降糖治疗的情况发生，更需改变临危才就诊的“救赎”模式。

➤老年糖尿病患者在饮食和运动治疗的基础上HbA1c>7.0%，需要考虑单药或联合除磺酰脲或格列奈类之外口服降糖药物治疗，根据患者胰岛素水平、肥胖程度及血糖波动的特点，将HbA1c控制到7.0%以内有利于减少糖尿病并发症。

➤联合2~3种以上口服降糖药治疗后HbA1c仍>7.5%，可以起始注射类降糖药物治疗，如需胰岛素治疗可首选基础胰岛素。但对饮食控制差、肥胖、自身胰岛素分泌水平不低的患者不宜过早应用胰岛素，需先严格生活方式管理并优先选用有减轻体重作用的降糖药。

4.早达标：老年糖尿病患者的个性化控制目标包括血糖和非血糖的其他代谢相关指标。已有研究显示，对存在多项心血管危险因素的老年糖尿病患者，尽早综合控制多重心血管危险因素达标方可早获益。

评估患者身体状况，制定“个性化”控制目标——血糖及其他代谢相关指标

《指南》指出，老年糖尿病患者的目标应遵循个体化原则，力求患者的生存获得最大利益和最小风险。

1.老年糖尿病血糖控制目标

老年糖尿病患者临床表现存在更多的异质性，在综合评估的基础上，诊疗策略的制定需“关注起点，平衡靶点”。基于对每个患者都力争最优化的治疗和管理又避免过度医疗和规避治疗风险的理念，并简化分层，对老年患者血糖控制可参考如下标准：

(1)HbA1c≤7.0%：相应FPG 4.4~7.0 mmol/L和2hPG<10.0 mmol/L，目的是良好控制血糖以争取长期获益。适用于新诊断、短病程、自我管理能力强、医疗条件较好的患者，或是应用胰岛素促泌剂或胰岛素治疗、能规避低血糖风险的老年患者。对于早发现血糖异常、早开始自我管理和治疗的老年糖尿病患者有条件可以控制血糖至正常人水平，减少糖尿病并发症风险。

(2)HbA1c7.0%~<8.0%：对应的FPG<7.5 mmol/L和2hPG<11.1 mmol/L，作为最优控制和可接受控制标准的中间调整阶段，适用于自我管理能力欠佳或低血糖风险高的老年糖尿病患者。

(3)HbA1c 8.0%~8.5%：对应的FPG≤8.5 mmol/L和2hPG<13.9 mmol/L，适用于血糖控制有难度、从严格控制血糖获益有限的糖尿病患者，侧重于避免严重高血糖(FPG>16.7 mmol/L)引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生。

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2.非血糖的其他代谢相关指标

《指南》推荐老年2型糖尿病患者高血压、LDL-C、TG、血尿酸、BMI控制目标应遵循个性化原则，具体见下表。

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提出全新治疗路径——老年高血糖的药物治疗

《指南》指出，起始降糖药物治疗之前，需关注对老年2型糖尿病患者的整体评估，了解是否存在影响降糖药选择的脏器功能异常，是否有合并用药的需求，有无影响服药依从性的因素(经费、自我管理能力等)。重点提示了以下要点：

➤在治疗前应评估胰岛功能，同时根据患者治疗时的血糖水平，以HbA1c检测值为参考依据，制定治疗方案(B，Ⅰ)。

➤选择降糖药物需关注心脑血管病变、肾脏功能、低血糖风险、对体重的影响、成本、副作用风险和患者医保承受能力，制定更多获益的个体化降糖治疗方案(A，Ⅰ)。

➤选择简化、易操作、低血糖风险小的用药模式能提高依从性(B，Ⅰ)。

➤二甲双胍是首选用药(无年龄限制)，且可长期应用(除外严重肾功能不全)(A，Ⅰ)。

➤生活方式管理和二甲双胍治疗基础上，HbA1c>7.5%，较早开始降糖药物联合治疗在维持血糖长期满意控制上效果更优(A，Ⅰ)。

➤合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)或高风险因素、肾脏疾病或心力衰竭时，根据患者个体情况优先选择SGLT‑2i或GLP‑1RA(A，Ⅰ)。

➤在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，应开始胰岛素治疗，建议首选基础胰岛素(A，Ⅰ)。

➤伴存高血糖(HbA1c>9.5%，FPG>12 mmol/L)、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态等特殊情况时建议采用多次胰岛素注射(强化治疗)或持续皮下胰岛素输注(CSII)方法(A，Ⅰ)。

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1.糖尿病发展大体分为4个阶段，降糖药物选用有所区别

《指南》指出，2型糖尿病的发展包括“早期正常血糖‑胰岛素代偿性高分泌”、“糖尿病前期(血糖轻度升高)”、“胰岛素分泌不足”、“胰岛素分泌缺乏”4个代表性阶段，在选择降糖药的策略上需有所区别。

➤2型糖尿病前期和早期：病理特点表现为胰岛素抵抗+相对分泌不足，糖尿病的前期通过生活方式干预可以延缓糖尿病发生。

➤糖尿病早期：治疗应以减轻胰岛素抵抗为主，辅用非胰岛素促泌剂降糖药。

➤胰岛素分泌明显不足阶段：选用胰岛素促分泌剂、必要时联合基础胰岛素。

➤胰岛素缺乏为主：以胰岛素治疗为主，辅用口服降糖药。

2.若减重需求

除降血糖之外有减轻体重、改善ASCVD、CKD发生和发展风险或心力衰竭需求时可优先选择二甲双胍、GLP‑1RA或SGLT‑2i类药物。

3.依据就诊时HbA1c水平，判断起始单药或联合用药

《指南》建议，可以根据患者就诊时的血糖水平(以HbA1c检测值为参考依据)，来决定起始单药或联合治疗，比较以往阶梯式血糖控制模式，根据HbA1c水平分层、较早联合治疗的模式在总体血糖控制上效果更优。建议：

➤在HbA1c<7.5%时，选择单药治疗模式;

➤在HbA1c≥7.5%时，选择双药/三药联合治疗模式;

➤如HbA1c≥9.5%，需要考虑联合胰岛素治疗。

4.可能遇到的特殊情况

遇到新诊断或未能良好管控血糖的老年糖尿病伴存高血糖(HbA1c>9.5%，FPG>12 mmol/L)、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态、应用拮抗胰岛素作用的药物(如糖皮质激素)等特殊情况时，因存患者在明显的胰岛素抵抗、高糖毒性、高脂毒性等加重胰岛β细胞损伤的因素，需积极采用一天多次胰岛素强化治疗模式，解除β细胞糖毒性，尽早纠正高血糖。病情稳定后重新评估，调整或转回常规治疗模式;不推荐老年患者常规降糖治疗中采用操作难度大的多次胰岛素治疗模式(图1)。

目前所有降糖药的作用机制均较局限，当单药治疗血糖不能达标时，联合机制互补的药物具有更大的优势。除了闭环胰岛素治疗系统能按需调整胰岛素用量外，其他胰岛素制剂往往也难顾及患者三餐血糖变化的需求，合用口服降糖药弥补欠缺，是非常实际、有效的治疗模式。

老年前患糖尿病的患者合并大血管、微血管病变的比例远高于老年后患糖尿病者，这部分患者胰岛β细胞功能多很差，平常血糖波动幅度大，如长期未能得到良好管理和治疗，会存在不同程度的脏器功能损害，在治疗选择上要充分考虑到可能对降糖药应用的影响，特别是要防止严重低血糖的发生。对发生严重低血糖的老年患者，需调整胰岛素/胰岛素促泌剂的剂型或用量。如不能彻底阻断发生原因，需放宽血糖的控制目标，以不发生低血糖、又无严重高血糖为目标。

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