下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（下肢深静脉血栓的诊断和治疗）

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静脉血栓多发生于下肢深静脉，临床常见，治疗效果不理想，常遗留下肢深静脉梗阻或静脉瓣膜功能不全。

1.病因学

20世纪中期(1946 ~ 1956年)，Virchow提出了静脉血栓形成的因素，即静脉血流停滞、静脉壁损伤和高凝状态。近年来，通过大量的临床和实验观察，不仅有了各因素的具体含量，而且可以通过检测方法加以证实。但在上述三个因素中，任何一个单一因素往往都不足以致病，必须是多种因素的综合，尤其是血流缓慢和高凝状态，才有可能引发血栓形成。

2.病理

静脉血栓形成的病理改变主要是血液高凝、血流缓慢所致。血栓通常只是轻微附着在管壁上，容易脱落，容易引起肺栓塞。炎症反应被刺激后，血栓与血管壁的粘连也可以更紧密。根据血栓的组成，静脉血栓有三种类型：

1.红血栓：最常见，成分比较均匀，血小板和白细胞散在红细胞和纤维素的胶体块中；

2、白色血栓：基本由纤维素、白细胞和层状血小板组成，只有极少量的红细胞；

3.混合性血栓：头部由白色血栓组成，体部由片状红色血栓和白色血栓组成，尾部由红色血栓或片状血栓组成。

静脉血栓形成引起的静脉回流障碍的程度取决于受累血管的大小和位置，以及血栓形成的范围和性质。闭塞远端静脉压增高，毛细血管淤血，内皮细胞缺氧，毛细血管通透性增高，导致远端肢体肿胀。深静脉压增高，静脉回流障碍，使交通支静脉扩张开放，阻断远端血流通过交通支进入浅静脉，浅静脉扩张。血栓可沿静脉血流方向向心脏附近扩散，小腿血栓可继续延伸至下腔静脉甚至对侧。当血栓完全堵塞静脉主干时，也可逆行延伸至远端。血栓可脱落，随血流穿过右心，在肺动脉内栓塞，导致肺栓塞。另一方面可以使血栓机化、再通、再内膜化，使静脉管腔得到一定程度的恢复。由于管腔受到纤维组织收缩的影响，瓣膜本身被破坏，可导致静脉瓣膜功能不全。

3.临床表现

下肢深静脉血栓可发生在下肢深静脉的任何部位。临床上常见的有两种：小腿肌静脉丛血栓和髂股静脉血栓。前者位于末端，称为外围型；后者位于中心，称为中心型。无论周围型还是中央型，均可顺行传播或逆行扩张，累及整个肢体，称为混合型，临床上最常见。

(1)周围型；

(2)中央型；

(3)混合型。

下肢深静脉血栓形成的类型

腿部肌肉静脉丛血栓形成(外周型)是术后深静脉血栓形成最常见的部位。由于病变范围小，炎症反应程度轻，临床症状不明显，容易被忽视。平时感觉小腿疼痛或肿胀，腓肠肌压痛，脚踝轻微肿胀。如果在膝关节伸直位时将脚急剧后弯，使腓肠肌和比目鱼肌拉长，可刺激血栓引起的炎性疼痛，出现腓肠肌痛，称为霍曼斯征阳性。因为不影响血液回流，浅静脉压一般不会升高。如果血栓继续向近端增殖，临床表现会越来越明显，如小腿肿胀、浅静脉扩张、沿N静脉N窝压痛等。

髂股静脉血栓形成(中央型)多见于左侧，可能与右髂总动脉横过左髂总静脉压迫左髂总动脉有关

不管是髂股静脉血栓的逆行蔓延，还是小腿肌肉静脉血栓的顺行扩张，只要累及整个下肢深静脉系统，都称为混合型。临床表现是两种表现的结合。而后者发病隐匿，初期症状较轻，直至累及髂股静脉，出现弧形表现。每当发病突然，无论髂股静脉血栓逆行扩张还是小腿静脉丛血栓顺行传播，只要血栓生长，患肢整个静脉系统几乎完全阻塞，同时动脉强烈痉挛，称为股挫伤。疼痛剧烈，整个肢体明显肿胀，皮肤紧张，有光泽，呈紫色，有的可起水疱，皮温明显降低，足背和胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39以上，可出现休克和四肢静脉坏疽。

4.辅助检查

小腿肌肉静脉丛血栓形成不明显且不典型，通常难以诊断。髂股静脉血栓形成、混合型、大腿挫伤临床表现典型，一般诊断不难。但是，为了确诊和确定病变范围，可以选择以下辅助检查：

1.目前，放射性同位素检查有两种方法：同位素静脉造影术和放射性纤维蛋白原试验。前者处于实验研究阶段，尚未应用于临床。后者是应用125碘标记人纤维蛋白原，可被正在形成的血栓吸收，每克血栓的含量比同量血液高5倍以上，从而形成放射性浓缩现象。扫描下肢可以确定是否有血栓形成。该方法简单、无创、准确率高，能发现微小的静脉隐匿性血栓。

2.超声检查利用多普勒效应，将探头放置在大静脉的体表，可以闻到或记录静脉血流声。如果该部位没有血流音，可提示静脉栓塞。使用新的成像仪器，我们还可以直接观察静脉的直径和管腔，并知道栓塞的大小和位置。

3.电阻抗体积描记法是利用各种体积描记图来测量球囊带阻断股静脉回流后小腿体积的增加程度和解除阻断后小腿体积的减小速度，从而判断下肢静脉的通畅情况，确定是否有静脉血栓形成。

4.静脉压测量：站立位时足背静脉正常压力一般为130cmH2O，踝关节屈伸时一般降至60cmH2O。停止活动后，压力再次上升超过20秒。当主静脉有血栓形成时，静止或活动时，站立位压力明显升高。恢复时间较快，一般10秒左右。

5.静脉造影术是最准确的检查方法，可以直接可视化静脉，有效判断是否有血栓，确定血栓的大小、位置、形态和侧支循环。后期逆行造影也可以了解静脉瓣膜的功能。

5.处理

1.非手术疗法适用于周围型、中央型、混合型3天以上。

(1)卧床，抬高患肢：卧床1-2周，避免活动和排便，以免引起血块脱落。将床脚抬高20 ~ 25 cm，使下肢高于心脏平面，可改善静脉回流，减轻水肿和疼痛。当你开始下床时，你需要穿弹力袜或弹力绷带。使用时间因栓塞部位不同而异：腿部肌肉静脉丛血栓形成使用1 ~ 2周；n静脉血栓形成，使用不超过6周；髂股静脉血栓形成可持续3 ~ 6个月。

(2)溶栓治疗：常用药物包括尿激酶、链激酶和纤溶酶。

链激酶：从溶血性链球菌的培养液中提取。成人首剂50万IU，溶于5%葡萄糖溶液，30分钟内静脉滴注。之后以100000 IU/小时的维持剂量持续静脉滴注，直至临床症状消失，之后维持3-4小时。疗程一般为3-5天。在医疗期间

尿激酶：从人尿中提取，副作用小，优于链激酶。外用药剂量较大，首剂3000 ~ 4000 IU/kg，10 ~ 30分钟内静脉滴注，维持剂量2500 ~ 4000 IU/kg/小时，疗程一般为12 ~ 72小时。国内常用小剂量，一般30000 ~ 50000 IU/次，每日2 ~ 3次。用法：80000 IU/次，溶于5%葡萄糖溶液中，静脉滴注，每日2次。以后根据对纤维蛋白原和优球蛋白溶解时间的监测，如果纤维蛋白原低于2g/L或优球蛋白溶解时间小于70分钟，应停药一次，可继续应用7-10天。

首次注射纤溶酶(纤溶酶、血浆酶)剂量为50,000 ~ 150,000 Iu，以后每8 ~ 12小时注射50,000 IU，共7天。

(3)抗凝治疗：常作为溶栓和手术取栓的后续治疗。常用的抗凝剂包括肝素和香豆素衍生物。

肝素是一种非常有效的抗凝血剂。一般成人剂量为1 ~ 1.5 mg/kg，每4 ~ 6小时静脉或肌肉注射一次。试管法凝血时间应控制在20 ~ 25分钟。如果少于15分钟或多于30分钟，应增加或减少剂量。

香豆素衍生物，如华法林、新抗凝剂、新双香豆素等，一般在给药后24 ~ 48小时起效，因此常与肝素联合使用。通常，联合用药2天后，停用肝素，并维持该药物的剂量。维持抗凝治疗的时间应取决于病情和血栓形成的部位。腿部深静脉血栓需要维持4 ~ 7周；髂股静脉血栓形成需要3 ~ 6个月。用药期间应监测凝血酶原时间，控制在20 ~ 30秒左右。目前临床常用华法林，一般第一天10 ~ 15mg，第二天5mg，之后维持剂量为每天2.5mg左右。

(4)解聚治疗：临床常用低分子右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫。

(5)中药：可用消栓通脉汤(丹参、川芎、当归、三索、牛膝、水蛭、土鳖虫、穿山甲)增味。

2、手术治疗

(1)静脉取栓术：适用于病程在3天以内的中央型和混合型。血栓可以通过切开静脉壁直接清除。现在用Fogarty带囊导管清除血栓，操作简单。

将第一根Fogarty导管经右下肢大隐静脉分支插入下腔静脉，使球囊膨胀，防止栓塞；第二根导管通过左下肢的股静脉插入，到达血栓的近侧。

左侧第二根导管的球囊充气后，连同球囊一起慢慢拔出。使第一根导管的球囊塌陷，恢复血液回流。髂股静脉Fogarty导管血栓切开术

(2)下腔静脉结扎或滤网成形术：适用于下肢深静脉血栓延伸至下腔静脉近端并发肺栓塞的患者。下腔静脉结扎可导致术后心输出量骤减，严重者可导致死亡，并发下肢静脉回流障碍。目前不建议使用，可以用各种滤镜整形代替。

6.后遗症

下肢深静脉血栓形成最常见的后遗症是下肢血栓后综合征。根据原有的病理类型，下肢深静脉血栓后综合征也可分为三类：

1.周围型(腹股沟远端韧带型):血栓生长繁殖范围止于N静脉远侧，晚期通过率95%。主要病理改变为瓣膜损害和踝部交通支功能不全，营养不良在足和靴区迅速改变。治疗应少站立，抬高患肢，用弹力袜或弹力绷带支持压迫，交通支结扎。

2.中央型(腹股沟近端韧带型):血栓形成局限于髂股静脉段，不延伸至腹股沟远端韧带段的静脉。血栓很少再开放，主要表现为远端静脉回流障碍，主静脉瓣和踝部交通支功能未受损。tr

3.混合型(腹股沟韧带近端型和远端型):最常见的类型，临床表现为上述两种类型均有，包括静脉回流障碍和深静脉及交通支瓣膜功能不全。对于有反流障碍的患者，各种搭桥手术治疗是可行的；对于有反流的患者，带瓣静脉段移植、股浅静脉(远端)-股深静脉或大隐静脉(近端)转流搭桥、半腱肌-肱二头肌N静脉瓣膜置换术是可行的。

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